围麻醉期突发大出血和失血性休克的典型案例分享

围麻醉期，患者突发大出血和失血性休克，生命进入倒计时的同时，准确评估、有效救治是关键。

本期，我们从《围麻醉期突发事件的挑战》一书中找出实战病例分享给大家：

患者，男性，33岁，体重约70kg，身高约175cm。因斗殴致身体多处刀刺伤2小时，其中左胸部刀刺伤后，刺刀尚未拔出，被人急送入医院。

都是打架惹的祸！生命可贵，退一步、海阔天空！

入院时神志淡漠，血压80/45mmHg，心率125次/分，呼吸25次/分。急性病容，面色苍白、四肢湿冷。

以上生命体征以及临床表现，符合休克代偿期表现。此时挽救，将有很大机会不留后遗症。

初步诊断：全身多发伤，失血性休克；心肺刺伤，心包积液，胸腔积液；左下肢刀刺伤。

需要注意的是，多发伤一般不致命，但也有失血性休克的可能。心脏刺伤是致命的，心包积液导致心脏压塞，将导致心功能急剧下降。胸腔积液可能影响呼吸功能，但血胸首先是失血性休克。

半小时后因血压测不出，紧急入手术室拟行剖胸探查术。

错失半小时的黄金抢救时间！

麻醉科已行紧急气管插管及中心静脉穿刺置管。

很多医院的急诊科严重依赖麻醉科，这可能是患者安全中的薄弱环节。

入室后立即连接麻醉机机械通气，顺式阿曲库铵10mg推注，监测血压60/45mmhg，心率130 次/分，SpO2 90%。

需要注意的是，此时的血氧饱和度为90%，说明肺氧合或者末梢灌注出现了问题。

边手术边直接动脉穿刺测压，并快速准备血液回收机。此时血气示：pH 7.15，PCO2 40mmHg，PO2 210mmHg，HCO3 13.6mmol/L， BE -15.6mmol/L，K 3.2mmol/L，乳酸2.7mmol/L。

pH、HCO3以及BE，直指代谢性酸中毒，且相对严重。从乳酸值不高来看，缺血、缺氧可能没那么严重。

血红蛋白78g/L，血细胞比容23%。多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、KCl 1g加门冬氨酸钾镁10ml持续泵注，碳酸氢钠纠酸。

中心静脉压23mmHg，考虑有心脏压塞，输血、输液速度减慢。

开胸后发现，右心室破裂约0.5cm，心包切开后立即快速输血输液。心脏修补后，心脏很空，再次快速输血输液。

不久发生心室颤动，立即心脏20J两次电除颤。

输血、输液及升压药应用，心肌收缩力良好，但血压仅能维持70~ 80mmHg。

血红蛋白监测有持续下降趋势，因此考虑有其他部位的活动性出血存在。

再次检查下肢伤口，发现左下肢张力很高，伤口处原来包扎的敷料已全部被血浸透，腿部下手术床上也有存血，左下肢足背动脉搏动弱。

立即剖开行动脉探查术，发现左腿股动脉破裂，加闭后行修补术。

修补后经输液、输血及升压药的应用，血压逐渐维持到90 ~ 100mmHg，心率降至100次/分。

手术历时3.5小时，出血约8000ml，输12U红细胞、10U新鲜冷冻血浆、10U冷沉淀。自体血液回收后，再回输2000ml。

输注平衡液3000ml，羟乙基2500ml，尿量约100ml。容量及循环稳定后，应用呋塞米20mg。

手术结束时，手术野仍然有较多渗血，且无凝血块。监测弥散性血管内凝血指标：PT、APTT较术前延长2倍，血小板为60X10^9/L，纤维蛋白原为0，D-二聚体阳性。

此时，已可以诊断弥散性血管内凝血。

立即输入凝血酶原复合物4U、纤维蛋白原6g，浓缩血小板短时间血库不能提供。渗血逐渐减少，应用多巴胺和多巴酚丁胺6微克/（kg·min），硝酸甘油5微克/（kg·min）。

升压的同时，不要忘记改善微循环。之后，去甲肾上腺素逐渐减少后撤出。

出手术室时，血压110/60mmHg，心率100次/分，中心静脉压9mmHg。

中心静脉压明显下降，说明心脏压塞得到解除，同时提示心功能良好，有效容量也可。

血红蛋白升至88g/L，血细胞比容26.1%，血气及电解质正常，血乳酸3.5mmol/L，带气管导管回ICU进一步治疗。

术后随访，24小时拔气管导管，两周后痊愈出院。

您认为此病例的抢救还有哪些地方可以做得更好？欢迎留言讨论~

参考文献及更多案例：详见《围麻醉期突发事件的挑战》

该书针对61种围麻醉期高危害性突发事件及5类严重威胁医患安全的突发事件，按原因分析、应对策略、思考以及案例分享思路，进行了全面而系统的分析，让麻醉医师轻松面对围麻醉期突发事件的挑战。