当病已入膏肓，即使华佗在世也难以续命。这说明一个道理，只有当疾病还未发展很严重时干预，才能够获得期望的结果。对疼痛的治疗也一样，当疼痛已经很严重的时候，再进行干预，往往收效甚微、或者需要很大的力气才行。因此，“超前镇痛”的概念应运而生。
为了让广大同仁在镇痛技术运用上更加自如，我们从《围术期麻醉相关生命质量调控策略》一书中找出相关内容分享给大家：
首先，我们有必要了解一下超前镇痛的基本概念：
超前镇痛的概念，出现在20世纪初。后来，其内涵随着临床、基础医学研究的争论和进展不断改变。
根据神经病理生理学研究，机体创伤后最先出现的是保护性的生理性疼痛，持续时间较短，范围局限；继之是创伤后炎性反应与神经受损所致的病理性疼痛，即由致痛物质释放导致损伤区的痛阈降低、疼痛增强的“原发性痛觉过敏”；同时，损伤区周围的非损伤区也会出现疼痛，即继发性痛觉过敏，统称为“末梢可塑性变化”。
组织损伤后，其伤害性冲动向上传导至脊髓，脊髓中枢亦发生可塑性变化，导致痛阈降低、兴奋增强，引起肌肉痉挛及周围血管收缩，疼痛进一步加重。
动物疼痛模型研究结果表明，疼痛刺激会引起脊髓和脑内的疼痛传递增强，最终导致对疼痛感知的提高。这种“上调”和“中枢敏感化”的现象将导致术后疼痛加剧，甚至形成慢性疼痛综合征。
因此，在伤害性刺激作用于机体之前采取定的措施，通过阻滞整个伤害性刺激过程的疼痛信号传递，从而阻止外周损伤冲动向中枢传递；同时通过减少有害刺激传人导致的外周和中枢敏感化，抑制神经可塑性变化，从而消除或减轻术后疼痛，达到超前镇痛的目的，是围术期多模式镇痛的重要环节。
目前超前镇痛被定义为一种阻止外周损伤冲动向中枢传递及传导而建立的一种镇痛治疗方法，并不特指在“切开皮肤前”所给予的镇痛。超前镇痛的实质是防止外周及中枢敏感化的发生，就治疗时间而言，应覆盖高强度伤害性刺激激发中枢高兴奋状态的整个阶段，即包括手术所激发中枢敏感化的第一阶段，以及术后切口疼痛及炎性反应的第二阶段。
特别强调的是，若术后最初阶段的伤害性刺激未被充分抑制，重新激发的中枢高兴奋状态则可能抵消超前镇痛的效果。因此，可以看出术后镇痛的意义是非常大的。
神经系统具有一定的“可塑性”，即在疼痛出现之前给予某种镇痛药物，常常会产生完全性神经传导阻滞，就是应用超前镇痛影响神经系统的这种“可塑性”，从而阻滞神经敏感化的形成，最大限度地减少或消除创伤性伤害引起的疼痛。
需要注意的是，超前镇痛中使用的神经阻滞必须能够持续至外周炎症组织的损害性刺激降低至足以产生中枢敏感化的程度以下；同时，对炎性因子的抑制应覆盖至术后的炎性反应阶段，否则中枢敏感化不能被有效抑制，达不到镇痛或者超前镇痛的效果。
防止中枢敏感化的关键是如何减少外周敏感化的形成，很大程度上依赖于对末梢神经的阻滞，防止后角兴奋性的发展，使脊髓不“体验损伤”或减少损伤留下的“记忆”痕迹。
在此，我们需要注意的是，超前镇痛与预防性镇痛是两个概念。这两个概念既有不同，也有交叉，相对于2~3年前，超前镇痛的概念已经逐渐淡化，取而代之的一个新的概念是预防性镇痛。
预防性镇痛是指从术前一直延续到术后一段时期的镇痛治疗，其方法是采用持续的、多模式的镇痛方式，达到消除手术应激创伤引起的疼痛，并防止和抑制中枢及外周的敏感化。
超前镇痛与预防性镇痛两个概念的重要区别在于，前者是强调疼痛刺激出现前的治疗及其对术后镇痛临床效应的影响，而后者则是注重整个围术期的持续、多模式预防性镇痛，以此彻底防止痛敏感状态，取得完全、长时间的覆盖术前、术中、术后的有效镇痛手段。
另外，这两个概念也有重叠，两者都可以防止和抑制中枢及外周的敏感化，减少镇痛药物的用量，只是预防性镇痛的定义将治疗时间拓展到术前、术中和术后一段时期的镇痛治疗，强调的是预防。例如，术中应用瑞芬太尼复合丙泊酚或异氟醚全麻患者，术后因瑞芬太尼迅速代谢可使患者产生痛觉过敏，术后镇痛所需的阿片类药物剂量也显著增加；而如果在瑞芬太尼停药前预防性给予一定剂量其他镇痛药，可显著减轻患者术后疼痛，并可减少患者术后镇痛药物用量。
从超前镇痛到预防性镇痛是一种跨越，要求镇痛时程更长，疗效更确切，达到完全预防疼痛的目的。
下面，我们看一下超前镇痛的药物应用：
临床上主要镇痛药物有：阿片类药物（包括阿片受体激动与拮抗药）、α2受体激动药、N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）拮抗药、非甾类抗炎药和局麻药等。
1.阿片类药物
在脊髓水平，阿片类药物通过刺激中枢神经系统的阿片受体，抑制P物质的释放来实现对传入冲动的调制，最终达到镇痛效果。
研究发现，兴奋性神经肽类的释放依赖于背根神经节上阿片受体的活动，阿片受体是超前镇痛的重要靶点。根据疼痛的传导机制，阻断这些阿片受体可达到治疗疼痛的效果。阿片类药物在发挥其镇痛作用时往往伴随着显著的不良反应，如过度镇静、恶心呕吐、便秘、呼吸抑制等。在长期服用和用量较大时，还会出现诸如幻觉、昏迷和认知障碍等严重的不良反应。虽然如此，临床上仍然将阿片类药物作为镇痛的最佳选择之一。
研究表明，阿片类药物的止痛作用并不与不良反应呈正相关。通过“阿片类转换”可以更好地实现镇痛作用，同时大大降低其不良反应。
2.局麻药区域阻滞
局麻药区域阻滞包括局部浸润、外周神经阻滞、椎管内阻滞等，涵盖范围较广。普遍认为手术前应用区域阻滞可有效阻断伤害性刺激传入中枢神经系统从而防止中枢敏感化。
3.NMDA受体拮抗
NMDA受体拮抗药通过阻断与NMDA受体相关的离子通道并与阿片类受体相互作用，阻止中枢敏感化，从而产生镇痛的效果。目前临床上广泛使用的NMDA受体拮抗药有氯胺酮、右美沙芬等。
近年来，学者提出的“复合镇痛"“联合用药”的理念利用了氯胺酮与阿片类药物的协同作用，完美解决了大剂量氯胺酮严重的不良反应和阿片类药物的耐受性问题，成为临床镇痛的首选。但是，氯胺酮退出一线用药，使这一镇痛在此变得难以实现。
4. NSAIDs药物
NSAIDs可以有效消除环氧合酶的生物活性，同时抑制前列腺素的合成、聚集，通过阻断机体对内源性炎性因子的反应，抑制外周敏感化，从而发挥其超前镇痛的作用。
5. α2肾上腺素受体激动药
脊髓或高级中枢α2肾上腺素受体激活也能产生镇痛作用，这些受体可被下行去甲肾上腺素通路或外源性化合物（如肾上腺素、可乐定、右美托咪定）激活。
研究表明，α2肾上腺素受体激动药具有良好的镇痛作用，与阿片类合用效果更佳，并可减少阿片类药物所致生理和心理依赖。但其镇痛机制目前还不清楚，有研究认为可能与乙酰胆碱释放有关。
6.电刺激疗法
电刺激镇痛曾被认为是慢性疼痛行之有效的治疗措施，近年来不断有研究证明其具有超前镇痛的作用。
7.其他药物
随着药理、生理等学科的发展以及临床经验的积累，用于临床镇痛的药物不断增加，如抗癫痫药加巴喷丁和抗痉挛药普加巴林等。
超前镇痛的具体实施方法
超前镇痛的临床意义不仅仅在于减少患者术后的不适感，其有效合理的应用可大大降低并发症，阻滞疼痛对机体脏器系统稳定性运转干扰，利于患者术后恢复。迄今为止，关于超前镇痛方法的选择依然是临床相关研究的热点，其具体方法包括以下5种：
1.预先应用NSAIDs
NSAIDs可消除环氧合酶的生物活性，同时抑制前列腺素的合成、聚积，阻断机体对内源性炎性因子的反应，从而达到中枢镇痛作用。
2.区域阻滞
术前实施局部神经阻滯疼痛传导，抑制中枢敏感化。如椎管内注射阿片类药物、α2肾上腺素能受体激动剂等药物。
3.预先使用中枢抑制药如静脉注射阿片类药物等方法。研究表明，阿片类药物通过减少神经递质释放，作用于多个位点，抑制痛觉在中枢神经系统的传导。
4.预先应用经静脉或椎管内注射非特异性NMDA受体拮抗药如氯胺酮，以阻止中枢敏感化
的形成。
5.联合模式
“联合用药”是近年来临床治疗术后疼痛的新方向。阿片类药物与非甾体类抗炎药的协同作用优于单独施药的镇痛效果。因为阿片类药物作用于中枢，通过抑制P物质的释放来实现对传入冲动的调制。而非甾体类抗炎药主要是作用于外周，可有效消除环氧合酶的生物活性同时抑制前列腺素的合成、聚积，通过阻断机体对内源性炎性因子的反应，抑制外周敏感化。二者作用位点的差异使得“联合用药”效果最佳，并可缓解阿片类药物的不良反应和耐药性。
6.生物学和基因工程技术
生物学和基因工程技术的日臻完善，为基因治疗慢性疼痛提供了强大的理论和技术支持。它通过生物技术中的基因治疗和移植技术，下调致痛基因表达和上调抗痛基因表达，纠正基因缺陷，最终达到缓解疼痛的治疗效果。慢性疼痛的基因治疗目前还处于实验室研究阶段，其在生理性、高效性上的独特优势，受到医疗界的关注，为术后疼痛治疗开辟了一条崭新的道路。
如果进行超前镇痛的研究，有哪些注意事项？
近年来，伴随着疼痛的生理、病理生理、药理学知识的迅速发展，超前镇痛开始引发广泛关
注。学者们围绕此项技术用于减轻术后疼痛进行了大量的研究。研究发现在临床中进行超前镇痛要特别注意以下几方面：
①把手术前预治疗等同于超前镇痛，是临床相关研究的大误区。超前镇痛应该强调在伤害性刺激的全过程中疼痛信号的阻断，这就要求疼痛的缓解应该贯穿术前的预治疗，术中的组织损伤以及术后的炎症刺激。
②超前镇痛，是在外周及中枢敏感化之前给予镇痛措施，使之降低到产生中枢敏感化的程度以下。根据此原理，术前镇痛类药物的剂量不足或术后炎症期镇痛不充分或中止，对伤害性传入冲动阻断不充分，将直接影响超前镇痛的效果，延迟术后疼痛。
③根据镇痛类药物的药代动力学和药效学，合理把握超前镇痛的用药种类、给药途径、时间点和量的控制，使其在切皮时达到峰效果，减弱疼痛。
④此外，在临床研究中，要特别注意消除镇痛效果假阳性、假阴性的可能性。对照组和实验组在镇痛药物选择、药物剂量选择上应保持一致，两组的差异仅仅是给药途径和时间点的不同，实验结论更具科学性、说服力。
⑤在超前镇痛的临床研究中，要充分考虑到患者的个体差异，如年龄、性别等。当然手术本身的复杂性、手术长短、大小等也不可避免地会影响到镇痛效果。研究者应设法排除此类因素的干扰，尽量保证实验结果的科学性。
⑥在我国临床上广泛采用视觉模拟评分法评估疼痛，这种方法由患者标出疼痛的相应位置，医生根据患者标出的位置评估疼痛，带有较大的主观性，受患者心理因素影响较大。
参考文献及更多围术期患者生命质量调控相关麻醉技术：详见《围术期麻醉相关生命质量调控策略》
该书围绕围术期和舒适化医疗期间，如何更优化和调控患者的生命质量，从围术期患者生命质量调控相关麻醉技术、麻醉管理、麻醉变革和麻醉思考等方面进行详细阐述和分享。在临床麻醉技术的改革与提升、理论知识的丰富与传播、舒适化医疗与围术期医学理念的推广等诸多事件中不落伍、地位更突出，真正担当起平台型学科的重任。
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