严重高血压临床处理路径的建立与思考

临床中，高血压一直是令麻醉医师以及外科医师头疼的问题。

对于外科医师来说，由于更多的注意力在手术方案的设计及实施上，因此对血压的关注度不够。即使有意去控制血压，但由于引起围术期血压增高的因素有很多，因此往往不能很理想的控制血压。而一旦血压控制不佳，麻醉科就要停手术。这使得外科手术计划被严重打乱，也常常招致患者的不满。

对于麻醉医师来说，除实施麻醉为外科提供手术条件以外，更重要的是保障患者安全。而血压的变化，直接反映的是患者的循环状态。控制不佳的血压，将会严重增加患者的围术期风险。面对外科医师的步步紧逼追问，麻醉医师往往陷入两难局面：如果不伤和气，将就外科医师按照计划手术，无疑给患者带来额外的风险；如果停手术，外科一通电话打到院里，偏向外科的院领导自然会横加责问。

为了能让广大麻醉医师从容应对这些特殊情况，我们急需建立相关手术科室均熟知的临床处理路径。

本期，我们从《围麻醉期突发事件的挑战》一书中找出相关内容分享给大家：

围麻醉期严重高血压指高于基础血压30%，或收缩压≥180mmHg、舒张压≥110mmHg。因此，大家不必再为血压高于多少才能停手术而纠结了。

目前定义围术期血压基础值的方法是患者在术前等候区测量的血压和进手术室后第一次测量的血压值的平均值。

特别需要指出的是，患者越处于镇静状态，其基础血压值更有参考价值。

我国老年手术患者围麻醉期高血压发生率为30%~60%，而平均动脉压每升高10mmHg，脑卒中风险则增加46%。另外，但短时间内血压急骤下降，可能使重要器官的血流灌注明显减少。

因此，当遭遇严重高血压时，应采取逐步控制性降压。一般情况下，初始阶段（数分钟到1小时内）血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25%。

在随后的2~6小时，将血压降至较安全水平，一般为160/100mmHg左右。切记，不要一味追求将血压降至120。如果可耐受这样的血压水平，临床情况稳定，在以后24~48小时逐步降低血压达到正常水平。

降压时，应充分考虑到患者的年龄、病程、血压升高的程度、靶器官损害以及合并的临床状况，因人而异地制定具体的方案。

消除原因，才是解决问题的根本。防治围术期严重高血压，需要了解围麻醉期突发严重高血压的常见原因：有高血压患者术前血压控制不佳、术前紧张情绪、气管插管反应、术中麻醉深度过浅、镇痛不全、手术刺激强烈、嗜铬细胞瘤手术、气管拔管等。

因此，围麻醉期突发高血压的处理，必须根据原因进行处理：

1.检查手术医生手术台上的操作；

2.看麻醉深度是否过浅，若麻醉深度过浅，可以加深麻醉、充分镇痛；

3.若加深麻醉因素之后血压仍居高不下，则应考虑联合使用血管扩张药降压。常用的血管扩张药如下：

⑴硝酸甘油的效应虽然稍差，但在预防、治疗心肌缺血方面非常有效。25 ~ 100微克静脉滴注，2~ 5分钟起效。

⑵对于心率较快的患者，艾司洛尔是不错的选择。艾司洛尔25 ~ 100mg静脉滴注，但禁用于支气管疾病患者。

⑶尼卡地平较适用于支气管疾病患者，降压作用同时改善脑血流量，尤其适用于颅脑手术，0.2 ~ 0.5mg静脉滴注，5~ 10分钟起效。

⑷乌拉地尔具有自限性降压效应，使用较大剂量亦不产生过度低血压。是诱导中度低血压（平均动脉压70mmHg）最合适的药物。10 ~ 50mg静脉滴注，5分钟起效。

⑸拉贝洛尔不升高颅内压，能很好地维持生命器官的血流量。主要用于妊娠或肾衰竭时的高血压急症，20~100mg静脉滴注。

4.测量呼气末二氧化碳，看是否存在高碳酸血症。如果存在高碳酸血症，则考虑更换钠石灰，过度通气等措施。

5.必要时，可泵注血管活性药（如硝普钠、硝酸甘油或尼卡地平等）或β受体拮抗药（艾司洛尔）。硝普钠降压快速、停药后血压迅速恢复，使用剂量0.25 ~ 10mg/（kg·min）持续输注，立即起效。大剂量使用时应注意监测动脉血气，避免代谢性酸中毒，同时注意可能发生硫氰酸中毒。

6.若为嗜铬细胞瘤手术，术中精神紧张、创伤刺激、肿瘤部位的挤压等均可诱发儿茶酚胺释放，出现高血压危象。其处理措施为：嗜铬细胞瘤在治疗或术前准备中，使用α和β受体拮抗药联合降压。若术中出现高血压危象，可用酚妥拉明快速降压，常用1mg静脉注射。也可应用其他降压药物如硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔、拉贝洛尔等。

总之，降低血压的数值不是关键，保证重要脏器血供、氧供是关键。因此，外科医师与麻醉医师通力合作，方能实现最佳效果。

参考文献及更多案例：详见《围麻醉期突发事件的挑战》

该书针对61种围麻醉期高危害性突发事件及5类严重威胁医患安全的突发事件，按原因分析、应对策略、思考以及案例分享思路，进行了全面而系统的分析，让麻醉医师轻松面对围麻醉期突发事件的挑战。