【触目惊心】腰麻后颅内感染1例

长期以来的观念，一直认为麻醉工作就是“打一针”那么简单。不仅患者这样想、少数外科大夫这样想，甚至有的麻醉医生也会放松警惕。

看到下面这个病例，相信大家会再次紧绷医疗安全的神经。

（图文无关）

《一针一线的开始》

照片来自第三届“仁心杯·最美白衣天使照片征集大奖赛”

拍摄者：广西南宁市第十人民医院，覃明辉

患者男性，17岁。因“外伤致右臀部5小时余”被120紧急送往医院治疗。临床诊断为“臀部开放性外伤伴臀部异物，拟在腰麻下行急诊右臀部清创异物取出术。术后，常规预防性使用抗生素、换药等处理。

本以为，这是一台非常简单的手术。然而，术后24小时患者感头痛、恶心、呕吐，并逐渐加重。

经麻醉科会诊，首先考虑腰麻后颅内低压所致。遂给予静滴氯化钠注射液补液、镇痛以及止吐治疗。然而，效果不明显。术后36小时，患者出现高热39度。于是，给予物理降温处理，但效果不明显。术后48小时患者诉剧烈头痛伴恶心、呕吐，高热不退，最高体温逼近40度。

鉴于患者病情复杂、危急，再次紧急会诊。此时，血培养结果也出来了。令大家意外的是，血培养未培养出细菌。那么，这么强烈的感染表现来自哪里？

病情危急，不是推脱的时候，大家再次进行了病情分析和相应的检查。查体显示，颈项强直，Kernig征阳性，考虑颅内感染。

严谨起见，立即对患者进行了腰穿。结果显示，颅内压高达450mmH2O。结合脑脊液浑浊以及白细胞严重异常升高，确诊为颅内感染。

经抗生素、激素及甘露醇脱水等治疗，次日患者头痛、恶心、呕吐有所缓解。治疗10天后，患者头痛、恶心、呕吐症状消失。复查结果显示，体温、血常规、脑脊液常规及生化等指标均回归正常了。

虽然患者最终未留下后遗症，但事件是触目惊心的：感染来源于哪里？带着这个问题，大家再次展开了病例讨论。

现有的证据表明，成人颅内感染途径有四种：

1.直接感染：细菌通过开放性颅脑损伤或开颅手术的创口直接进入颅内。入院后，患者意识清晰，查体无头部外伤。显然，这个患者基本可以排除这个方面。

2.病灶感染：细菌由颅骨骨髓炎、副鼻窦炎、中耳炎或乳突炎等与脑临近的感染病灶向颅内侵入。这一点，从术前的颅脑CT可以排除。

3.血行感染：如继发于败血症、菌血症或身体其他部位的化脓性病灶，细菌经血行播散至脑。第一次会诊的时候，血培养未培养出细菌可以排除这一点。

4.经由脑脊液途径引起的感染：如腰椎穿刺、侧脑室穿刺或鞘内注射药物等操作引起的感染。本例并未进行侧脑室穿刺或者鞘内注射药物等操作，因此高度怀疑腰椎穿刺导致。

病例讨论不是追究责任的时候，麻醉科同意腰麻引起。

但是，究竟哪个环节出了问题？常年在手术室工作的麻醉医师，无菌观念是非常强的。于是，大家对可能的原因进行了梳理：

腰麻引起的感染，主要有以下三个途径：

1.穿刺部位存在感染。

2.无菌操作不严格。

3.腰麻药液被污染。

分析总结：穿刺部位感染，指的是穿刺点附近有明显的皮肤破损、皮下脓肿或者疖、痈等情况。臀部外伤并不属于穿刺部位存在感染，可排除第一条；由于目前的穿刺包均为一次性的，加上麻醉医师本身的无菌观念都很强，第二点可以基本排除；腰麻穿刺过程中使用的局麻药或者配药用的生理盐水有的是玻璃瓶，即安瓿。在掰开安瓿时，可能有碎玻璃掉入瓶中，并由此造成药液被污染。

真相已经明了，还是那句话“不是追究责任的时候”。痛定思痛，唯有避免再次发生。

经过讨论，大家一致认为应当执行更为严格的操作规范：用砂轮锯过安瓿后，再使用医用酒精消毒安瓶后再掰开安瓶颈，一旦发现有碎玻璃渣掉入瓶内则停止使用。