小儿麻醉,无疑是最令我们担心的。然而,“饱胃”的小儿非常常见,这进一步增加了麻醉医师的挑战和担心。尤其是,面对外科医师以及家属对术前禁食或者可能发生反流误吸的不理解,让我们解释起来很困难。
下面,我们从《儿科麻醉学》中找出相关内容分享给大家,让大家在以后的临床工作中有据可循、从容不迫!
“饱胃”指在麻醉诱导时,胃内可能存有残留的固体或液体食物,通常与胃肠动力功能减退或肠蠕动减弱有关。
在这种情况下,在全身麻醉和镇静过程中,患儿有可能出现胃内容物反流和误吸的风险,这是一种潜在的致命的围术期并发症。
饱胃最常发生在急诊手术中,也常见于患有胃动力障碍综合征和糖尿病的儿童。
在大多数急诊手术中,末次进食到全身麻醉诱导之间的时间太短,不能保证胃内容物的完全排空。外伤、疼痛和创伤的应激反应,加上阿片类药物的使用,可能导致胃肠蠕动障碍,食物在胃内停留时间延长。
在这种情况下,要明确三个重要的原则:
①创伤后不存在绝对安全的禁食时间可以保证胃排空;
②受伤后不存在绝对安全的间隔时间,保证胃内食物没有反流的风险;
③所有儿童(即使是已经使用了促胃肠动力药物治疗的儿童)在麻醉诱导、维持和苏醒过程中都存在反流和误吸的风险。
唯一与创伤后胃液容量增加和pH降低相关的变量,是最后一次摄入食物的时间与创伤发生之间的时间间隔。间隔越短,存在较大的胃容量和胃液低pH的风险越大。
为了保护在麻醉诱导过程中存在反流、误吸风险患儿的气道,快速序贯诱导(rapidsequence induction,RSI)应运而生,以快速完成麻醉并迅速安全地保护气道。
虽然没有证据表明RSI是预防反流的最佳方案,但尽量快速诱导麻醉并尽快完成气管插管是有意义的。进行RSI前,必须准备好相关设备(图17-3)。
大多数医疗机构,都会选择通过静脉麻醉完成RSI。最常见的诱导药物是丙泊酚(2~4mg/kg)、氯胺酮(1~2mg/kg)和依托咪酯(0.2~0.3mg/kg)。其中,后两者可用于血流动力学不稳定的儿童。
当遇到高危或困难气道,应考虑其他方法来保护气道,包括吸入诱导、局部麻醉和全凭静脉麻醉(total intravenous anesthesia,TIVA)。吸入诱导时如果出现反流,则需要立即将患儿转为左侧卧位。
在TIVA期间,可能需要对气道进行局部麻醉,同时保留自主呼吸。
压迫环状软骨是RSI的一个关键步骤,关于其重要性和有效性存在许多争论。
目前,尚缺乏证据支持或反对在RSI期间使用环状软骨压迫。然而,对于在婴儿和儿童中施行环状软骨压迫仍存在一些问题。幼儿的环状软骨和气管是可移动、可变形的。
事实上,仅10N的压力(约1千克重物)就能使儿童气道管腔压缩50%,这仅为成人环状软骨压力推荐值的1/3。
环状软骨压迫,也可能因为扭曲解剖结构而增加气管插管的难度。因此,可以认为:压迫环状软骨对于RSI来说并不是最佳的保护儿童气道的技术。
主要内容来自《儿科麻醉学》原书第6版,该书全面翔实地论述了儿童各脏器的发育生理学、解剖学、药理学、心理学,以及儿科麻醉各个亚专业的特点。著者挑选了大量精美图片,并绘制了生动形象的示意图,以帮助读者理解基础知识的重点难点。此外,书中将知识扩展到儿科麻醉的伦理问题、试验设计、儿科麻醉医师的教育与培养,以及儿童围术期外科之家等麻醉医师亟待掌握的领域;部分临床章节还列出了疑难病例的管理经验,更加凸显了书中内容的“实战性”,能够让读者将理论知识深入浅出地运用于临床实践中。
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