作者:北京安贞医院麻醉中心 王建愉
1、什么叫TAVR手术?
所谓TAVR,中文名字翻译成:经皮主动脉瓣置换术(TAVR,Transcatheter Aortic Valve Replacement),也有人翻译成TAVI手术,两者表达的内容是一致的。该手术是采用腔内导管技术,将人工瓣膜装载入导管系统,通过外周血管或心尖途径,将人工瓣膜输送到主动脉瓣位置释放,置换病变瓣膜的手术方式。
2、什么样的病人,适合推荐做TAVR?
TAVR在全球首次手术报道时间是2002年,2012年前后引进国内,当时国内能独立完成手术的单中心仅有4家,2020年,国内可独立完成手术的单中心首次突破100家,截止于2022年目前,根据报道,国内可独立完成手术的单中心超过400家。
根据ACC/AHA指南(美国心脏病学会)推荐,对于不能耐受外科手术治疗或外科手术风险较大的高危患者,均推荐首选TAVR手术行主动脉瓣置换。比如:高龄患者(国外指南推荐年龄大于80周岁的患者);患者相关病史较长,心功能较差;患者内科合并症较多,比如合并糖尿病、肺功能不全、肾功能不全、消化道疾病等合并症患者;患者之前接受过开胸手术,本次需要再次行心脏手术患者,均可以首选TAVR手术置换主动脉瓣。
3、相对于传统开胸主动脉瓣置换术,TAVR的优势是什么?
相比于传统开胸体外循环下主动脉瓣置换术,TAVR手术免除了传统主动脉瓣置换手术需要正中开胸的损伤,患者不经过体外循环,心脏停跳,心脏复跳等步骤,减少了患者的手术创伤,大大降低了手术风险。患者术后不会像传统开胸术式,胸骨上窝至剑突存在较大的手术伤口,不会存在胸骨术后疼痛,一般仅仅是单侧或双侧腹股沟处有穿刺点。TAVR手术相比传统开胸主动脉瓣置换术,麻醉时间和手术时间都相对缩短,通常患者整体时间在120-150分钟内完成。患者术后感受良好,一般术毕24小时后可下床活动,术后住院3天,复查正常,即可痊愈出院。
4、TAVR瓣膜的寿命如何?
目前TAVR手术,所用瓣膜均为生物瓣膜,目前国际公认的金标准是爱德华公司出品的牛心包瓣膜。根据目前的报道,生物瓣使用寿命一般在术后10-15年,之后生物瓣膜可出现钙化损毁表现,根据临床情况,可以出现狭窄或(和)关闭不全,可再次行微创TAVR手术置换损毁的主动脉瓣。
5、患者需要接受TAVR手术,瓣膜选择时,是进口的好还是国产的好?
目前,我国经CFDA批准上市,可在临床应用的国产TAVR瓣膜,均为中国自主知识产权瓣膜产品,临床试验结果与国外同类产品无明显差异,且我国产品中有全球唯一一款批准用于主动脉瓣反流的TAVR瓣膜,在国外也有应用。
6、TAVR手术的麻醉方法和选择?
国内目前TAVR手术,麻醉方式通常有三种方法:
1)气管插管全麻;
2)非插管全麻(局麻+强化MAC);
3)局麻监测。
患者如需接受TAVR手术,麻醉医生应在手术前,充分评估患者既往病史,一般状况,现病史情况以及内科合并症情况,选择最适合患者的麻醉方式。无论选择三种麻醉方式中的任意一种,北京安贞医院麻醉中心的单中心经验,也需按气管插管全麻来为患者进行麻醉备选方案准备,以防止术中意外情况发生。
7、以气管插管全麻下,完成TAVR手术为例,患者入室后,作为麻醉工作者,我们需要做什么?
1)首先应充分和患者进行沟通宣教,消除或减轻患者的焦虑、恐惧情绪,取得患者的信任和配合;
2)给予患者进行五导联心电监测,血氧监测,评估患者术前心电图状况,严密监测各项生命体征,局麻下为患者进行上肢的有创血压监测和静脉留置针置入,维持有效流速流量的液体支持,同时做好患者的保温保暖工作;
3)根据病情进行再次评估,酌情考虑麻醉诱导前,局麻完成中心静脉通路的建立和中心静脉压的监测;
4)中心静脉通路建立完毕,行全麻诱导。气管插管完成后,妥善固定,持续监测患者的各项生命体征,维持麻醉深度和血流动力学方面的平稳。
5)根据患者病情,进行经食道/经胸超声心动图的检查,术前最后一次为患者进行超声诊断和病情评估。
6)手术开始,肝素后ACT>300秒,肝素化达标后,麻醉医生需要了解患者的冠脉情况,明确患者是否需要一站式解决冠脉存在的相关问题。手术医生为患者留置临时起搏器,确认临时起搏器电极位置,起搏感知效果和起搏器参数设定。
7)手术过程中,当手术医生进行扩张瓣膜、放置瓣膜、放置后扩张等操作时,均需对患者进行“超速起搏”的处置,麻醉医生应严密监测生命体征,在“超速起搏”停止后,需要观察患者心电监护,心电图是否有自主心律,是否合并快速致死性心律失常、束支阻滞或传导阻滞,如发生严重的心律失常时,应及时纠正。
8)手术后,术者会根据造影影像和超声心动来评估患者术后的即刻手术效果,手术效果满意,即可进行麻醉苏醒期的准备,准备吸引器吸引患者气管内和口腔的分泌物,严密监测患者的生命体征,观察患者的麻醉苏醒状况,符合评估标准可进行气管插管的拔除,拔管后应继续严密监测患者的一般状况和生命体征,做好围术期相关风险的应对工作。
9)患者术毕观察一般状况良好,生命体征稳定,可转回监护室继续治疗。
我相信,随着科技的进步,手术经验的不断积累,团队各方面工作人员的不断努力,将有大批的患者因为我们的工作而获益,改善疾病状况,提高生活治疗。
王建愉,正经北京城区土著80后,医学家庭背景出身,曾就读于中国协和医科大学,现工作于北京安贞医院麻醉中心。
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