作者:Dr.yang
1月6日,是小明终身难忘的一天。正在玩耍的他,突然感觉浑身冷、呼吸无力。赶来的家长尝试让他躺下,可是怎么也躺不下。那一刻,他似乎感觉要不行了。
匆忙赶去医院,经医生初步检查,他的情况很严重:纵隔占位、心包积液,而且还有肺炎。
为了搞清楚病情,院里立即组织了专家进行会诊。会诊意见,将目标指向了淋巴瘤。
前纵隔占位位于胸骨体与心包前壁之间,最常见的有淋巴瘤和生殖细胞瘤,其中淋巴瘤占所有儿童恶性肿瘤的10%~15%。根据其对气道、心脏及大血管压迫程度的不同,其相应的临床症状和病理生理变化也不同,可从无明显症状到致命的心肺衰竭。
结合小明其他的检查结果,更进一步印证了这个诊断。但是,没有病理诊断就没办法展开进一步治疗。
然而,取病理谈何容易。正常情况下,只需要一个简单的胸腔镜手术即可。但是,此时小明的状态似乎并不允许大家这样做。因为,关乎小明术中安全的麻醉科杨老师评估风险较大,易出现心包填塞,危及患儿生命,建议在彩超引导下行心包穿刺,做好开胸准备。
麻醉科是术中维护患者生命安全的专家,因此麻醉科的意见没有谁敢反驳。但是,不做这个手术就没办法进行下一步。因此,还是要找到具体解决办法。
经过术前详细讨论,麻醉科决定在不插管情况下实施这台麻醉、为手术创造有利条件。不插管的理由,这样对患者循环影响最小。同时,心血管刺激也最小。
心外科也说,如果超声引导顺利,这个手术的刺激会很小。只要在进针过程中保持足够镇痛即可。
每一台成功的手术背后,都是各个科室密切配合的结果。尤其是这样小的患者、这样复杂的病情,大家再一次聚在一起、高度合作。手术中,麻醉管理的重点:保障通气、避免出现心包压塞,维持呼吸、循环的稳定。
具体实施过程:术前准备,术前1 h在患儿桡动脉搏动处敷复方利多卡因乳膏。麻醉诱导、维持:面罩吸入100% O2由SICU清醒入手术室后,监测:心率114次/min,无创血压98/58 mmHg,SpO2 95%。
麻醉诱导:右侧卧位给予面罩纯氧通气,通气良好,潮气量约250 ml,缓慢给予艾司氯胺酮0.5 mg/kg,纳布啡0.2 mg/kg,吸入七氟醚2%,待患儿意识消失,监测BIS值在60~70之间。超声引导下建立左侧桡动脉监测动脉血压,同时开放另一路静脉通路备用。
之后,心外科医生超声引导下进行心包穿刺抽液,抽出约150 ml的血性液体。超声图像可看到左心室舒张功能改善,左心室形状恢复正常,血压升高,动脉血压116/70 mmHg,SpO2 100%。
这样的结果,也在大家预料之中。可以说,这个的处理对小明是有利的。只不过,过程确实存在不小的风险。如果家属不理解或者各科室配合不到位,都可能影响计划的实施。
心脏功能改善了,麻醉科杨老师顿时一阵轻松。以至于接下来的气管镜检查,他甚至一点担心都没有。因为他知道,呼吸和循环都有问题的情况是最危险的。此时循环已安全,而气道控制是麻醉科的强项,因此没有理由会出大问题。
为了确保麻醉深度足够,给予舒芬太尼0.2 µg/kg。此时,小明的自主呼吸是没有问题的。
看到孩子一切正常,开始了纤支镜检查。
胸腔镜检查前,麻醉科加大了药量:追加艾司氯胺酮0.5 mg/kg、缓慢推住舒芬太尼0.2 µg/kg,吸入3%七氟醚。当小明自主呼吸消失后,置入加强气管导管。整个过程,心率血压似乎没有丝毫改变。监测BIS值,也始终在60左右。插管成功,丙泊酚和肌松剂也适时给上。
之后胸腔镜手术正式开始,全过程历时不到一个小时。术毕,顺利苏醒以及拔管、安返病房。
至此,一台牵动所有人的手术完成了。
有了活检结果,最终确诊了病情,也为治疗指明了方向。
总之,对于前纵隔占位的患儿实施全身麻醉,须做好完善的麻醉前检查,充分评价存在的风险,合并大量心包积液、或瘤体已压迫气道、心脏和大血管时,更要提高警惕呼吸循环功能障碍,选择合理的麻醉方案、制定急救预案。
另外,一定要注意多学科配合。即便单科学能力再强,没有配合,可能也很难实现圆满目标。
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