来源:邛崃市第二人民医院 胥兵
近日,我院麻醉科住院医师小王遇到了一位“重量级”病人。患者女性,身高1.67m,体重120kg,BMI达到43 kg/m2,属于肥胖患者,因需要进行妇科无痛人流手术,麻醉风险较大,故打电话来要求上级医师支援,麻醉科主任很重视即刻就位支援。
“肥胖的分级为超重,轻度肥胖,中度肥胖以及重度肥胖。超过24 kg/m2属于超重,超过28 kg/m2属于轻度肥胖,超过32 kg/m2属于中度肥胖,超过37 kg/m2属于重度肥胖。本例患者就属于重度肥胖,麻醉风险较大。”主任说道。
肥胖患者做麻醉有哪些风险?
肥胖对全身麻醉是有极大影响的,肥胖患者发生面罩通气困难的概率大,患者可耐受缺氧的时间大大缩短,由于脂肪堆积,对胸廓造成压迫,口咽部肌肉松弛、狭窄、塌陷等,镇静后存在较大的气道梗阻和低氧风险,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的发生率高达75%,体重指数越高,危险越大。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征严重者还会诱发冠心病、高血压病、心肌梗死、心绞痛、肺高压、红细胞增多症、嗜睡等。
不少肥胖患者往往术前合并高血压、高血糖、高血脂、心脏肥大等改变,严重者合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,因此,术前需要对肥胖患者进行全面的评估,包括呼吸系统评估、气道及心血管系统的评估等。
在实际操作中,从术前诱导插管、术中通气管理、术毕拔管、维持拔管后通气正常等也存在诸多挑战,需要特别注意麻醉的选择、剂量、监测和并发症的预防和处理。比如插管全麻,因肥胖患者下颌、咽喉及颈部脂肪堆积较多,气管插管操作和面罩通气都变得困难,不仅容易出现反流误吸的危险,甚至可能出现窒息、缺氧。肥胖患者在全身麻醉时也更容易出现低血氧症、高碳酸血症、呼吸抑制等并发症。
为肥胖患者麻醉要做哪些准备和注意事项?
1.常规准备 困难气道管理工具:口咽,鼻咽通气管,喉罩,可视喉镜,光棒,纤维支气管镜等;
2.肥胖患者的麻醉用药剂量也需要仔细考量,根据药物脂溶性的特征,分别依据理想体重或者校正体重或者实际体重给予药物剂量;脂溶性高的药物对循环影响极大,心率、血压波动较大,甚至容易发生呼吸抑制;
3.为肥胖患者进行手术时,对仪器设备等也有特殊要求。肥胖人士一般上臂围更粗,普通的血压计无法施展,需要额外配置血压检测仪器;
4.普通病床的空间是否方便手术施展也需要评估考量……
本例患者麻醉在主任指导后具体实施过程如下:
病人入室后常规开放静脉通道,连接监护,定制血压袖带测血压BP:122/78mmhg,R:18次/分,HR:65次/分,SPO2:94%.面罩吸氧,O2浓度8L/min,5分钟后spo2达99%,困难气道管理工具车放置手术床旁备用。妇科医生做好手术准备前,提前3分钟静脉给予芬太尼注射液0.06mg,按校正体重87kg(2mg/kg)给予EP混合液(丙泊酚注射液15ml+依托咪酯乳剂5ml)20ml,2分钟后病人入睡,手术开始,接着病人舌根后坠,spo2下降95%,立即放置口咽通气道,托起下颌后spo2逐渐上升至99%,8分钟后手术结束,麻醉期间病人心率血压均在正常范围波动。后病人送恢复室观察,2小时后离院回家。
肥胖已成为世界性公共卫生问题,与全因死亡高度相关。在中国,成人超重占34.3%和肥胖占16.4%,而肥胖患者的围手术期管理会给麻醉医师带来诸多困难,BMI越大的患者风险越大。因此充分麻醉前评估和充分麻醉前准备显得尤为重要。
注:校正体重=理想体重+(实际体重-理想体重)x40%
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