麻醉科如何护颈椎损伤患者周全？

广州市南沙区中医医院 欧阳中运

对于普通人来说，一旦听说谁谁颈椎骨折了就会在心里说“完了、完了”。其实，颈椎损伤也分损伤程度，大多数情况还是能够通过手术减轻损伤的。但是，这种手术对医生，尤其对麻醉医生是严峻的考验。

为什么这么说呢？

在这种手术中，麻醉医师的围术期管理直接决定手术的安全、甚至因为一些操作或者管理导致损伤加重或者产生其他严重并发症。

颈椎损伤患者中常涉及颈髓和延髓等重要区域，尤其是颈椎骨折伴瘫痪的患者，脊髓可有不同程度受压，甚至出现呼吸困难等症状。因此，患者本身体内可能已经存在严重的内环境紊乱，这对麻醉管理是巨大的挑战。

相对于麻醉医师调整患者体内内环境情况，患者自身的调整可能更重要。因此，我们不能过度自信自己的处置。有的时候，处理不好可能更糟。因此，这对我们的围术期管理水平提出了更高的要求。

我们来看看都有哪些是我们需要非常注意的：

气道管理方面，气管插管之前就要了解患者血气结果、了解肺部、气管以及插管条件。如果患者已经出现了呼吸相关的内环境紊乱，可采取无创辅助呼吸的方式提前调整至相对可接受的最好的状态。

这类患者的颈椎是制动的，不要试图改变颈椎来为插管创造条件。纤支镜等插管设备，成为麻醉前必要准备的工具。另外，尤其要查看插管条件，比如牙齿有无损伤、脱落。

具体实施的时候，保留患者自主呼吸的情况下行纤维支气管镜引导下插管是比较好的选择。在这个过程中，用药也要十分小心。比如，容易引起肌颤抽的依托咪酯或者琥珀胆碱是不适合的，或者说是禁用的。因为，一旦出现大量肌纤维颤抽可能导致高钾血症。为了更好控制血流动力学稳定，血管活性药物以及短效、强效阿片类应作为主要考虑。

术中管理是重中之重，患者能不能及时拔管以及能不能出现某些并发症，全在于细节。比如，约20%脊髓损伤的患者还易发生神经源性休克，特别是损伤到T4水平时，交感神经功能抑制，血管张力丧失，可出现心动过缓和低血压，因此麻醉诱导前需适当扩容并加强对循环的监测和处理。

注意，这部分输液并非常规意义的输液，是要额外输给患者的。在这个过程中，还要防止容量负荷过重的问题。

另外，颈椎骨折如累及脊髓可影响膈神经（颈3-5），膈肌运动部分消失可导致肋间肌麻痹，出现延迟性呼吸困难。正因为如此，我们的头脑中一定要有一种意识：这类患者的呼吸功能是不全的，要做好相应预案。

这类患者一般不需要拔管，因为颈椎手术的操作刺激，加上麻醉刻意将麻醉控制在绝对不能动的程度，术后麻醉恢复也需要时间和过程。因此，术后送入重症监护室是一个优选。

最后提醒大家的是，所有的颈椎损伤患者都应视为困难气道，但管理气道并不是这类手术唯一的难点。每一例颈椎损伤患者的麻醉，都应针对性制定麻醉方案、注重围术期管理的细节。

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