山东颐养健康集团新泰协庄医院麻醉科 郑娟娟
麻醉学是一门本质上就蕴含着危机的学科。与其他专业领域不同，麻醉的环境十分复杂，麻醉过程中患者状态是不断变化的。每个人的身体状况不同，男女老少，高矮胖瘦，合并的疾病不同，手术类型不同，手术刺激的反应不同，合作的外科医生也在变化，当药物注入到患者身体内时，药量的多少是不同的。每个人的变化是不同的，复杂的环境和不断变论的过程紧密关联，使得危机更容易发生，也更难处理。而老年患者的麻醉则是风险性较高的麻醉。今日分享一例“高龄患者经尿道前列电切手术”的麻醉。
患者王某91岁，身高169cm，体重70kg，因前列腺增生，尿潴留”入院。患者既往冠心病史10余年，未经持续治疗；心脏彩超示：二尖瓣返流，左室舒张功能减退；CT示：慢性支气管炎并双肺气襄肿，左下肺炎表现。患者入院后一直处于低蛋白血症状态，经过病房医生积极治疗，几天后低蛋白状态已被纠正。术前已完善必要辅助检查， 患者血常规、凝血、生化等各项检查结果均已正常。复查心电图示：窦性心律，T波异常。
手术前麻醉科进行了麻醉前讨论，患者高龄，腰椎增生钙化症状会造成穿刺困难增加麻醉难度。高龄患者心肺功能储备差，用药剂量需控制好减少血压心率波动，保证生命体征半稳。患者高龄并发多种疾病，输液情况应考虑病人基础病情进行调整，应慎重快速补液。患者心肺功能一般，应尽量减短手术时间。经尿道前列腺电切手术属微创手术，但仍需严格控制术中影响血流动力学的操作，减轻对患者血压心率的不利影响。最重要的是麻醉平面要控制好，减轻麻醉对患者血流动力学的影响极为重要。术中严密观事者生命体征变化，保证患者平稳度过手术。经尿道前列腺电切手术术中需要大量冲洗液，术中要密切观察病人，预防发生术中医源性水中毒（TURP综合征)。综合病人整体状态，麻醉方式拟为一次性腰麻，控制好麻醉平面，并嘱手术医生尽量缩短手术时间。
术前访视病人与家属签署麻醉知情同意书时已告知家属高龄患者，腰椎骨质增生、钙化会增加腰麻穿刺难度，以及麻醉后患者可能因麻醉和禁饮食的影响导致血压下降引起一系列不适症状，家属表示理解。但面对患者的一群子女，我心里一直在祈祷（麻醉一定要顺利，手术一定要顺利）。
手术当日，患者进入手术室后格外配合，手术医师一边帮助患者翻身，一边安抚患者，以助我进行麻醉。消毒、铺巾、麻醉穿刺……大家都很紧张，毕竟是一位91岁的老人，麻醉的成败决定了能否手术。麻醉穿刺意料之外的容易，一次就成功了，大家悬着的心都落了下来。1%罗哌卡因1.8ml+50%GS0.2ml缓慢推药30s，患者平躺后麻醉平面T10以下。
仔细询问患者无任何不适后，患者截石位，手术医生消毒铺巾，手术开始……手术过程中，我一直在观察心电监护仪各项数值、控制输液速度，很好，心率60~70次/分，血压也很平稳120/70～135/75之间，手术医生特别给力，40min后手术结束。手术医生、巡回护士和我一起将患者护送回病房跟家属交代注意事项，毕竟91岁高龄手术患者在我们这种基层小医院还是很少见的。看到患者家属跟患者沟通时露出的满意笑容，压在我心里的那块石头终于落下来了！
此次麻醉心得：术前访视很重要，只有了解患者情况才能制定麻醉方案；与患者家属做好沟通至关重要，很多医患矛盾都是沟通欠缺引起；手术治病，麻醉保命，麻醉没有大小，每一次麻醉前的认真准备都能让我们学到很多东西！比如，我们又重新学习了TURP综合征的症状表现和处理措施。TURP综合征症状包括烦躁不安，干呕，肌肉抽搐震颤等。
TURP通常发生在术中或术后几个小时内，其表现为：
（1）初期血压高，中心静脉压升高及心动过缓，后期血压下降；
（2）清醒病人出现烦躁不安，意识障碍，恶心呕吐，头痛，视力模糊，呼吸急促等脑水肿症状；
（3）肺水肿时出现呼吸困难，呼吸急促和紫绀缺氧；
（4）肾水肿则可引起少尿或无尿；
（5）血钠降低，血钠是一项重要的诊断指标。当血钠<120ml/L时，表现为烦躁和神志惚;<110mol/时可发生抽搐和知觉丧失，休克，甚至心脏骤停而死亡。及时采取措施，使病人转危为安是非常重要的。
一旦怀疑TURP综合征，及时测定电解质，了解血钠水平，还要采取下列治疗措施：
(1)静注利尿剂，如速尿40毫克，促排水，恢复血容量；
(2)静注3%-5% Nacl 250-500ml，缓输，密切监测肺水肿的情况，根据血钠浓度再用Nacl；
（3）吸氧，纠正缺氧；
（4）酌情使用洋地黄类药物，增加心肌收缩力；
（5）脑水肿应进行脱水治疗并静注地塞米松，有助于降颅压以减轻脑水肿；
（6）应用对肾功无损害的抗生素预防感染。
TURP综合征的预防，关键在于减少冲洗液的过量吸收，采用低压灌注，冲洗液压力控制<40cm水柱以下，经常排空膀胱，防止膀胱过度充盈，避免前列腺被膜穿孔和切破静脉窦，一旦生应早结束手术。
另外，术前、术中注意保温，尤其手术用冲洗液，提前加热，患者进入手术室应调整室内温度保温，整个手术过程中注意患者体温变化。
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