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前言
健康老龄化是一个缓慢且曲折的过程，生命历程观点提供我们一个框架，让人能够了解提供晚年支持网络的各种可能形式，同时也看到提供照顾者和长者预期的落差，这些差异是受到各自的社会、文化环境的影响。家人、朋友和邻里（非正式照顾者）及专业照顾者（正式照顾者）的立场和态度应该是一致的，但是在未加入长者的立场与态度时，争议将永无休止。“关键点在于长者！”当家人及专业照顾者争论着应该如何照顾长者时，旁观者问：“你不是老年人，怎么会知道他们想要的是什么？”于是，争论者一起成了局外人。长者的价值观与经验才是“照顾监控行动”的领导，长者才是局外人的主观论述下照顾质量的监控人。
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台湾长期照顾规划者吴淑琼等（2005）在文献中指出，推估长者失能、半失能的比例经过约在10%左右，但是在经评估后，发现需要服务者只剩下一半。国外的研究显示，大约有5%的65岁以上老年人口全时间生活在照顾机构（Levit, Lazenby, Cowan & Letsch, 1991），吴淑琼等的推估数字接近实况，但是为什么找不到另一半服务需求者？连找到的这部分长者及家属愿意接受长照服务者又达不到4成。吴淑琼等（2005）认为这种研究和实务上的“落差”应该深入探讨。作者提出个人的经验（2008）：首先，长者和家属们亟需照顾需求发生转折的地点不在社区，而是在医院，在社区中是找不到需要帮助的家属和长者。当他们由医院返回社区时，照顾需求早已得到解决了。其次，长者的照顾需求是依循着生理状况而改变，他可能在某阶段需要某一类服务，另一阶段又不再需要了。而这又牵涉到了第三点，服务提供的制式化规范，影响到老年家庭是否愿意选择缺乏弹性内容的服务提供。吴淑琼等所谓“社区照护服务发展”研究，显然和社区照顾事实有一段“落差”。
尽管现代医学强调预防性治疗的重要性，但是长者经常在做过一次身体检查、生了一场小病，或是跌了一跤之后，突然面临到生理失能的危机。这种危机将对长者本身及家庭成员造成重大影响。依据观察，危机发生的地点通常是在医院，而不是在社区或照顾机构中。日常活动失能的状况并非不可逆的，长者和家属们第一次遇到活动失能的状况时，普遍的问题是缺乏足够的信息管道，寻找适当的正式资源以协助家庭和长者度过此一危机。
台湾学者吕宝静（1998）注意到家庭成员在社会服务体系中的重要性，她指出，在服务长者时有必要与长者的家属建立伙伴关系。年龄增加、退休、丧偶、角色丧失，及社会关系网络出现负面影响的“客观自我”（经验与感受）是长者而不是家属，家属只是非正式照顾体系中的“行动自我”。不论是家人、朋友、邻居，或正式照顾组织；他们所要建立伙伴关系的对象，应该是日常生活所面对的老年人，并且以实践行动获得他们充分的信赖与支持。我们并不否定社会行动参与者的主观经验，也同意每一个人或团体都可以由本身所处的社会位置（social location）出发，来诠释“本地的”生活经验与情境所呈现的当下面貌。在不同的时空脉络中，将有不同当下历史（histories of present）的理解与纪录，并重现社区照顾之无数、多元、片断又偶发的不同面貌，即便如此，若将掌握与了解的对象脱离长者本身，我们如何能够匡定社区照顾的目标与论述一致性？这是许多第一线正式照顾服务人员经常犯的错误，他们会为了某些局部影响而疏忽了照顾的主体──长者本身，导致行动脱离了目标，手段取代了目的。
任何照顾的行为若不能对长者直接建立伙伴关系，退而求其次地将关系建立在照顾系统中其他的参与者之上，所有服务措施不会存有任何意义，是将照顾手段当作是服务目标的误解与偏离，不论在长者是哪里接受照顾，或者被谁照顾，都是一样的。我们所服务的对象是长者而不是家属，家属会随着我们的照顾行动而调整自身作为──结构二重性；照顾体系若把服务长者的时间用在建立家庭伙伴关系上，无异是一种舍本逐末的作法。
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老年照护技术的研究者关切于专业照顾体系如何去支持长者，却忽略了照顾者往往必须得到老年人的支持，主客颠倒并习以为常，显示出专业沙文主义的意识形态高涨。照顾关系中，照顾质量的评鉴来自于被照顾长者及所有参与者的意见沟通，不同的参与者会由于本身的背景与理解，而会对于照顾质量有不同的诠释与选择：考虑用哪一种方式照顾长者自身──行动者与结构之间交互影响的过程。这一种由长者为核心的“理性的相互监督关系”在短期照顾的结构中比较容易看出来。当老年病患住院时，家属由于不克亲自照顾长辈而将照顾的义务委托病房服务员，通常住院时间在三天到十多天不等，在这么短的时间内，照顾员、护士、老年人及其家属之间的互动关系极为微妙。正式照顾者不仅仅担任了家属代理人的角色，照顾老年病患的生活起居和简单护理工作，并在机构、病患本身及其家属之间搭起沟通的桥梁。
因为住院照顾的时间不长，正式照顾者必须在短期内建立老年病患和家属的信任，照顾服务员的专业角色在与病患互动关系上必须要有所调整，虚拟亲属关系在照顾行为中经常被采用。面对初识的老年病患，正式照顾员的价值理性必须建立在普遍的社会价值信仰之上。为了在短时间内立即得到老年病患支持，以完成医疗过程，除了虚拟亲属，她们经常在朋友、医师、律师、政治家、宗教家等亲密角色、竞争角色、依赖角色，甚至权威角色之间随机互换，其目的不只是为了舒解老年病患的身心压力，更要获得了老年病患的信赖与支持，达成医院的规定与家属的委托。
正式照顾机制中，“实质理性”是科层管理亟欲避免的思考模式；科层管理的分层管理、成本控制、目标导向、要求效率、去人情关系的“形式理性”思维，根本不适用于长期照顾管理；正式照顾体系与科层管理相连结时，长者之遭遇将成为弱者的宿命。当一位病房照顾员因为患病长者的病情不稳定，不放心安睡在陪病床而整夜趴在长者病床边，不是科层管理所能控制，只能藉由一个孝顺女儿的“同理心态”而达成。当养护机构换发长者衣物，一位正式照顾员申诉卧床男性裤子不应该用开裆裤，造成某些长者的尿带外露于裤外，她担心影响长者下床进行活动的意愿，并执意必须修改整批裤子，她的态度并非出自目的理性的计算，如同一位母亲关注于子女般的细腻与感触。
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新型社区照顾机构必须建立起“社会共处”模式；照顾者在实值理性与形式理性融和的照顾中，呈现出一种简单的“理性过渡”准则：任何人不得盲目地追求个人利益，忽视他人的行动。将自己的监控权转让给长者后，正式照顾和非正式照顾体系在病房服务员得到某种平衡，亲密关系的信任和羁绊，专业标准的任务目标，人性价值在同一个社会职位中得到了满足。重点在于，启动过渡机制的动能不是来自于长者，是病房服务员的认同态度，与长者建立了伙伴关系，为了服务对象牺牲自己的利益，带动老年病患的合作，老年人的通过监督、评鉴照顾质量而感到满意后，决定扮演好自身病患的角色，并且得到身心不适状况的舒缓。
这种服务模式是以老年病患的利益为出发的一种交换关系，不是以形式理性的坚持；正式照顾员的任务是要服务老年患者，不是服务自己；她必须放弃某些权利，换取老人家的认可，得到他们的支持，以完成家属和院方的嘱托。“自主性”的先决条件是建立在将专业的支配权利“过渡”给真实的照顾目标──长者本身；绝不是“利益局外者”做出的主观构想，而后由局外人宣称这些想象将会是长者的“客观利益”。
当然，照顾技术在照顾体系中占了相当重要的部份，但是技术仅是最基本的常识，是任何人受到短期训练后就能得到的基本技能；作者认为，由生活经验上的参与会比照顾技术更为重要。当一个生产者偏离了生产目的之时，它的产品并不一定符合会原来的需求。长者要求的并不多，正式照顾人员所应该做的，只是将长者利益与照顾者行为之目的相结合──这是他根本就该完成的事，他来此地唯一的目的。
在经济挂帅的全程监控下，一位优质的正式照顾人员必须另寻出路，他并非单纯的按照训练手册中之条文照本宣科，作为一个照顾体系参与者，她是依据长者的身心状况和情境调整自己的行动与心态，专业照顾人员建设性的行动可以改变照顾场域中的动态；随着长者的心情变化与面对不同的照顾脉络，她扮演着由老年人的母亲、密友、牌友、子女，一直到路人的角色，使得老年人在正式照顾行动中，重新连结上一些长者可能熟悉或早已淡忘的社会关系。同时，我们必须避免将长者做一般化、普遍化的归类。有些长者似乎并不需要太多社会支持，如同《野草莓》电影中伯格医师所说：“我已经老到过了对自己撒谎的年龄”。有部分的老年人尽量设法展现良好形象，似乎身处陌生的场合；也有的老人家根本不吃“拟亲属团体关系”这一套而明哲保身。专业照顾者可以在界定对象和情境后，依据照顾长者不同的动机和特徵，设法表现出特殊的响应方式。
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“监控指导权”的转移，显然违背了社工的专业伦理。社工们宣称“理性过渡”可能导致老年人过度依赖、照顾者的过度同情、或者因为感情用事而有碍于照顾工作的推展；社工的目标若只是将老年人利益埋藏在形式理性的“专业”方法之下时，他们不但偏离了利益主体与行动的一致性原则，同时也搭上了一部迷途的便车。当评鉴考核专注于书面上的程序时，社工们必须把“社会共处”转换为符码象征的文本形式，他们在有意与无意之间遗留了一大片“社会真实”的空白。社工们埋首于表格与场景之间各种转换的计数工作，与长者的互动产生“异化”；互动关系流于形式却又讲求效率，去除情感和沟通，甚至缺少货币关系中的平等和信用。当机构评鉴的规定中，增加了观察机构中长者的活动状况时，似乎从未发现自己才是应该被评估的对象，更何况，长者早就已经打好了分数。
正式照顾中的“理性过渡”和“监控权转移”才是评鉴照顾者适任程度的重要因素，当正式照顾者与长者之间的“二重信任关系”一旦被建立，很难被其他照顾者所取代。家属有时甚至提出抱怨，因为成年子女在长者心目中的地位，似乎已经比不上这些正式照顾者了。对于长期照顾体系而言，老年人的支持与信任并非是社会结构的外在物，而是照顾者在具体情境的实践活动。依据老年人为出发点而发展出来的“二重信任关系”，是“以长者为照顾监控者”的服务内涵，也是最真实、最容易为被长者所接受的“理性过渡”交换模式。
养护中心有一位男性长者，因为中风导致右半身瘫痪，必须长期坐轮椅。有一次他请照顾人员帮他买一双“功夫鞋”，并且指定要某厂牌的，照顾人员遍寻所有的运动用品专卖店和鞋店，都找不到这种鞋子。最后，他终于在传统市场内一间不太起眼的运动器材店，买到这一种“○○牌功夫鞋”。当他把鞋子递给这位长者时，注意到长者眼神中的光彩；事实上，这位长者有很多的鞋子，便鞋、运动协、凉鞋、拖鞋总共有8、9双，更何况长者无法行走，穿着鞋子在旁人看来，似乎多此一举，照顾人员的努力可能用错了地方。
但照顾情境自此发生了一些小转折，当老人家穿上自认为适当的鞋子后，他的活动意愿增加了许多，他用左手和左脚控制轮椅，不仅活动范围增大，也比以前乐于与人沟通。长者的女儿和女婿来看他时，发现了这些转变，当他们离开养护中心前，向照顾人员道谢，照顾人员回答：“没什么啦，这是就我们的工作嘛。”没错！这就是正式照顾者的工作，他只是简单地将“照顾监控权”转移给长者，按照长者的指示，尽力地完成嘱托；遵从长者指示的简单行动不仅改进外部环境的影响，连结上了家属的信任关系；与此同时，他也增进了自己和长者互动的本地知识，并将此经验转为动机，调整下一次的持续照顾行动。
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“本地老化”并非在某个长者所熟悉的地理范围内，进行水平或垂直的支持行为；而是在某个“社会空间”里，由老年人“支持”照顾参与者，对于各自场域的资源，进行表意与沟通，建立多重且特殊的交换、合作与竞争的资源转换与社会资本再生产；也唯有将长者视为一个行动者，“高龄者的活力、尊严与自主”才有可能实践。或许，这种论点会被某些正式照顾者反对：“我有这么多的老人要照顾，哪有时间去听从每一个老人的意见”。这一类论调，再度证实了正式照顾者“仅将服务的对象设定于自己，而非长者”。正式照顾者的唯一任务就是满足长者的需求，倘若，无法满足其中任何一位长者，就失去了自身存在的意义，不是吗？哪有一个部属会将老板的意见当成耳边风，甚至于相应不理？许多正式照顾者会运用各种的方法与技巧来达成长者交办的各项“任务”，并获得长者的赞许与支持。提出反对意见者只是证明了自己“不适任”于长者照顾服务的工作。这类反对的论调，使我们更加相信“照顾监控权”必须牢牢地掌握在长者手中；以防止养老照顾资源的错用与虚耗──正式照顾体系长期畸形的发展现况。
照顾监控权与本地知识的转换发生在所有照顾关系人的身上（长者本身、家属、正式照顾者），倘若照顾行动将服务目标设置在长者本身的利益，而不是其他关系人的利益（例如，博取某人好感、期望额外报酬、尽速完成工作去休息、摆脱自身义务）时，所有的照顾行动将卷入不断地生产和再生产，照顾体系同时作为自身反复组织起来之照顾行为的指引与结果，照顾行动才能成为一个“名实相符”的完整照顾体系──针对某个长者本身。我们可以试想，当正式照顾者或家属一但将目标脱离了长者利益，而朝向自身或者其他预期利益时，正式照顾者或家属即便成了照顾体系所服务的对象，家属和长者原属同一社会基本单元（家庭），他们之间的信任与义务早有一组行动模式存在，“排除效应”将发生在正式照顾者的身上，他不可避免的将成为照顾体系中的局外人。
身为专业照顾者或正式组织，若无法预见自己在照顾体系中的位置，而坚持以本身的利益（专业标准）参与照顾体系，最终免不了成为被排除的对象。正式照顾者所要坚持的专业行动，应该是放弃个人的利益、价值观与信仰，以长者权益为主要目标来建构各别的照顾方式，使自己成为长期照护体系利益与共的局内人──提供照顾行动与相关讯息。一但当长者在照顾行动中“丧失支配权”时，不论照顾场所是在家庭、社区、机构，或者在医院中，由照顾者所提出的任何照顾行为，非但无法缩小正式照顾与家属之间的认知落差，将被视为一种利己行为、一种福利空想。社区长期照护体系若非建立在以长者的“自主监控权”、为基础，立足于实质且有意义的社会关系之上，“活力”、“尊严”、“多元化”和“自主性”不过是一座奥古斯丁式的“天城”而已。
唯有将照顾监控权还到老年人的手中，也唯有增进了长者福祉，获得老年人的认同之后，康养事业才能持续地做大做强。
【作者简介】
徐伟昀 台北大学 老年社会学硕士。
【现任】
中国生命关怀协会 理事
弘孝康养产业工作委员会 副主任委员
【主要经历】
1987年 台湾财团法人广恩老人养护中心 创始人 (台湾第一家民办养老机构)
1991年 台湾财团法人国泰老人长期照顾中心 副董事长
2000年 台湾省咨议会 研究员
2002年 台湾五股老年公寓 首席执行官
2002年 台湾广福居家服务有限公司 总经理
2007年 上海吉祥投资控股集团 养生酒店事业 总经理
2012年 湖北同济堂投资控股公司 养老产业管理 总经理
2014年 海航优联健康集团Unicare 医养项目负责人
2017年 广州越秀地产 老龄地产运营 高级谘询顾问
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