巴豆治疗急性重症胆管炎
刘武荣，副主任医师（湖北省天门市第三人民医院 邮编222487）。
主治
重症胆管炎
处方
①扩容、纠酸、稳定细胞膜
选用以林格氏乳酸钠液2000～3000毫升，其中300～500毫升快速静脉推注，余量以100～120滴分静脉滴注，另加5～10％葡萄液1000～2000毫升以中速静脉滴注，用以扩容、稳定细胞膜、供给。氢化可的松200-500mg 静脉滴注，极重者加用地塞米松10～20mg由静脉推注，以增强机体抗感染、抗休克的能力。适当纠酸或给氧，没有使用过血管活性药物。②抗感染抗生素选用对肝肾影响较少的青霉素、氯霉素，进行中量静脉滴注，口服清热利胆中药。③解除胆道梗阻，缓解胆绞痛以中药为主，根据胆为“中清之腑”，以通降下行为顺的观点，选用通里攻下、清热利胆中药a.巴豆不需特殊加工，仅去掉双层外壳取仁，切成米粒的1／2～1／3大小颗粒，不去油，温水生吞服。每次150～200mg，进院时立即口服，2小时后重复给药1次，一般在12小时内可给药3～4次，次日酌情1～2次。b．清热利胆方剂茵陈60克，栀子20克，大黄15克，木香15克。腹痛稍缓解后煎服，每日1剂，分2次服，c．阿托品不作常规用药，仅用于服巴豆后未缓解者，本组有2例用过1次。
疗效
本组17例非手术治疗成功15例，中转手术治疗2例，无1例死亡。
按语
①巴豆在解除胆道梗阻，缓解胆绞痛中的地位及其药理作用的临床探讨胆绞痛发生于胆道梗阻，梗阻得到解除，疼痛才能缓解。因此，解除梗阻是本病的关健。根据巴豆的化学分析及药理研究“巴豆含有巴豆油，有强烈的刺激性，可刺激胃肠粘膜而引起剧烈泻下，内服1／4滴巴豆油，口腔咽喉即有灼热感，半小时后即可排便。1～3小时后可发生峻泻”。笔者将巴豆开始试用于治疗胆道蛔虫症，收到了止痛的满意效果。近两年来又用于ACST的治疗，从本组疗效观察发现，口服第1次巴豆后30～45分钟胆绞痛显著缓解达100％，服第2次到第3次后止痛有效率达94.12％。巴豆服后疼痛的缓解与消失是在泻下大便之前，说明排便之前胆道括约肌已不同程度解痉松弛，胆道梗阻有所解除，压力有所减轻。笔者认为，巴豆的这种止痛作用，可能是巴豆内所含的巴豆油作用与食物中的脂肪一样，只是巴豆油比脂肪刺激肠粘膜的作用更强，肠粘膜释放出的胆囊收缩素一胰酶素（CCK-PZ）更多，从而使处于强烈 收缩和痉挛的胆道括约肌很快解痉松弛，同时促使胆囊迅速收缩排空，胆汁流速加快，胆道异物排出，梗阻解除，胆绞痛缓解和消失。祖国医学中常用巴豆霜（去油巴豆），日服100～200mg，用于泻下去积。本组巴豆不仅不去油而且口服量大（400～800mg），生吞服，却不峻泻而能止胆绞痛，是否巴豆油对处于痉挛状态的胆道括约肌有明显的解痉舒张或利胆的作用，从而缓解肠道蠕动，使泻变为次要地位，有待进一步研究。
综上所述，过去中药常将巴豆作为峻泻剂，是否恰当和完善？笔者认为巴豆治疗胆道系统疾病有着重要作用和地位，从临床实践观察体会，巴豆的药理作用可能是
a.对处于痉挛状态的胆道括约肌有较强的解痉、舒张作用；b.有较强的利胆作用；c.有一定的导泻作用。
②清热利胆中药的应用
本方剂由清热利胆药物组成，用以配合巴豆疏通胆道，控制感染。本组非手术治疗结果体温正常平均1.5天，黄疸消退平均2.5天，全身症状缓解平均3小时，休克纠正平均15小时，可见中药协同巴豆对梗阻解除、控制感染起到了重要作用，服药后不仅临床症状迅速好转，而且有3例服药后第3天，从大便中排出了典型的胆色素结石。服药到排石这段时间病人已排过2次以上大便，可见结石排出是用药之后，并非用药之前自动排出胆道，这进一步证明清热利胆中药协同巴豆既可利胆疏通胆道，又有杀菌或抑菌作用。
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