卵巢肿瘤
一、概述
卵巢肿瘤是指发生于卵巢内的肿瘤,它是女性生殖器常见肿瘤之一。卵巢恶性肿瘤即卵巢癌的发病率占妇科恶性肿瘤的第3位,确诊时60%~70%的卵巢癌患者已属晚期,死亡率占妇科恶性肿瘤的首位。中医文献中未见对妇科肿瘤病名的记载。西医学认为肿瘤是特指细胞产生的赘生物细胞群,并不等同于中医学“瘤”的概念。现代中医学多以古代文献中描述症状与肿瘤相类似者为依据,推测可能的中医病名。但古代文献研究重点在于病理机制,而现代肿瘤基于解剖定位,所以以古代文献推测病名不正确!中医妇科的研究对象是女子胞,其为“奇恒之府”“地气之所生”“藏于阴而象于地”。元代之前对女子胞多以研究生理及病理功能为主,元代之后才有对女子胞的形态描述。所以,中医论述妇科肿瘤应该以女子胞为主体,研究肿瘤的形成与五脏的生理及病理的关系。
二、病因病机
王老认为卵巢肿瘤的病因分为外因和内因,即六淫为病与内伤七情,病机为虚。妇科肿瘤的形成与气血关系密切。《素问·评热病论》曰:“胞脉者,属心而终于胞中”,《素问·奇病论》曰:“胞络者,系于肾”,胞宫属心而系于肾,所以妇科肿瘤应归属心肾两脏。心主神明与血脉,胞宫的气血运行和心的功能有直接关系。肾为先天之本,主藏精气,人体生殖功能包含于肾藏先天之精的功能中,胞宫是女性生殖功能的场所,而肾司胞宫精气的收藏。另外,胞宫还与冲、任、督三脉直接联系。《灵枢·五音五味》曰:“冲脉、任脉,皆起于胞中”,《素问·骨空论》曰:“督脉者,起于少腹以下骨中央,女子入系廷孔。·其络循阴器”,沈金鳌的《杂病源流犀烛·奇经八脉门》曰:“其阳者,起胞中,从少阴之后,行太阳夹脊之中道上巅,历百会都庭以统宗诸阳,其名曰督。”可知胞宫的阳气源于心、肾,并通过督脉与其他脏腑相连,胞宫的阴气源于心、肾,并通过冲、任脉与其他脏腑相关。瘤的形、质可包括坚与柔,是由于气血津液运行失常而致,瘤的病理因素为气、痰、瘀。古人有云:“虚邪中人,留而不去···息而成积”,《灵枢·百病始生》曰“壮人无积,虚则有之。”瘤的病理基础为虚,然而五脏虚实不同,各有生克制化之理,所以胞宫体系的肿瘤应以气血津液结合五脏虚实进行论述。
(一)卵巢肿瘤与相关脏腑的关系
1.卵巢肿瘤与肾的关系
肾与胞宫有经络联系,即《素问·奇病论》提出“胞络者,系于肾”。在功能上的联系,肾为先天之本,元气之根,主藏精气,是人体生长、发育和生殖的根本。精为化血之源,直接为胞宫的行经及胎孕提供物质基础。肾主生殖,而胞宫的主要功能就是生殖功能,由此可见肾与胞宫功能有一致性。肾与胞宫之间由于有密切的经络联系和功能上的一致性,所以两者关系最为密切。女子肾气旺盛,天癸至,才促成胞宫有经、孕、产、育的生理功能。卵巢肿瘤的形成必责之于肾气的盛衰,所以肾气的虚衰是妇科肿瘤形成的基础。肾主水,为水之下源,肾在气血津液运行输布过程中的调节功能出现障碍,是卵巢肿瘤形成的重要环节。
2.卵巢肿瘤与肝的关系
肝有藏血和调节血液的功能,主疏泄。胞宫行经和胎孕的生理功能都以血为根本,因此,肝对胞宫的生理功能有重要的调节作用。肝藏血功能失常影响卵巢的生理功能,卵巢病理产物蓄积是卵巢癌发生的一项重要因素。
3.卵巢肿瘤与心的关系
心与胞宫有经络联系,即《素问·评热病论》提出“胞脉者,属心而络于胞中”,在功能上的联系,心主神明和血脉,统辖一身上下,因此胞宫的行经与胎孕的功能正常与否和心的功能有直接关系。
4.卵巢肿瘤与脾的关系
脾为气血生化之源,内养五脏,外濡肌肤,是维护人体后天生命的根本。脾司中气,其气主升,对血液有收摄和控制的作用,即医家提出的统血与摄血功能。脾司中气的主要功能体现在生血和统血,而胞宫的经、孕、产、育都是以血为用的,因此,脾所生及所统之血,直接为胞宫的行经与胎孕提供物质基础。脾虚则气血生化乏源,卵巢亦失于濡养,脾虚则生痰生湿,气虚无力行血渐成血瘀,痰瘀互结蕴积于虚损之卵巢是卵巢癌发生的重要因素之一。
5.卵巢肿瘤与肺的关系
肺主气,肺朝百脉与通调水道,有输布精微的作用,机体内的精、血、津、液皆依赖肺气运行,因此,胞宫所需的一切精微物质是由肺气转输和调节的。
(二)卵巢肿瘤与气血津液的关系
1.卵巢肿瘤与气滞的关系
气滞是卵巢肿瘤病情的初始阶段病机,《灵枢·九针》曰:“四时八风之客于经络之中,为瘤者也。”《灵枢·刺节真邪》曰:“有所疾前筋,筋屈不得伸,邪气居其间而不反,发为筋瘤。”“寒气客于肠外,与卫气相搏,气不得荣······如怀子之状,久者离岁,按之则坚,推之则移,月事以时下,此其候也。”“石瘕生于胞中,寒气客于子门····状如怀子,月事不以时下,皆生于女子,可导而下。”可见六淫为病与卫气相搏、气机阻滞、邪气留滞有关。七情者生于五脏,情志不遂,留滞不去,亦有所结,此为气病。《灵枢·百病始生》曰:“内伤于忧怒,则气上逆,气上逆则六输不通,温气不行,凝血蕴里而不散,津液涩渗,著而不去,而积皆成也。”为病之始,为病之轻。在脏应归于肺、心、脾、肝、肾。《素问·营卫气别》曰:“人受气于谷,谷入于胃,以传肺,五脏六腑,皆以受气,其清者为营,浊者为卫,营在脉中,卫在脉外。”“黄帝曰:愿闻营卫之所行,皆何道从行?岐伯答曰:营出于中焦,卫出于下焦。”肺、脾、肾通过督脉与胞宫相连,故而卫气受邪,责于肺、脾、肾。内伤七情则责于心、肝。
2.卵巢肿瘤与痰湿水饮的关系
对于卵巢肿瘤来说,津液停滞是疾病发展的第二步,是由气及津,气津同病。津液不化是病理演变的发展阶段,是从无形物质到有形物质的分界线。“有所结······津液久留,合而为肠瘤,久者数岁乃成,以手按之柔。已有所结,气归之,津液留之·····为昔瘤,以手按之坚。”在气结的基础之上,津液久留,从无形之气,变为无形之气与津,或变为有形之痰。故有形不自行者或推之移动放手即归者为津液与痰。在脏应归于肺、脾、肾。《素问·经脉别论》曰:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行”,肺、脾、肾三脏亏虚,气化不利,则可以出现津液停留的症状。
3.卵巢肿瘤与血瘀的关系
血瘀是卵巢肿瘤病理演变的最后阶段,是从柔至坚的分界线。“已有所结,气归之,津液留之······凝结日以易甚,连以聚居,为昔瘤,以手按之坚。”“石瘕生于胞中,寒气客于子门,子门闭塞,气不得通,恶血当泻不泻,衄以留止,日以益大,状如怀子,月事不以时下,皆生于女子,可导而下。”可知血是凝结日久、聚而坚硬的根本。女子胞在张仲景的《金匮要略》中的小柴胡汤和大黄甘遂汤文中又称为“血室”。清代的《医宗金鉴》将女子胞又称之为“血胞”,可知女子胞以血为用,是一个能排泄经血的器官,邪气集聚,容易伤气及血,在脏应归于心、肝、肾。肝主藏血,肾主精,有肝肾同源之说。心、肝、肾通过任脉和冲脉与胞宫相连,故而血病责于心、肝、肾三脏,三脏的虚实,决定了疾病发展的快慢,是疾病由气及津及血,是气津血同病的阶段。
三、方药分析
(一)治疗思路
王老认为卵巢肿瘤的形成与气的关系最为密切,为外感六淫与内伤七情所致。六淫不去则邪气入里,或七情内伤久则伤及中焦,导致运化失常,伤及津液,为疾病的中期阶段,相关脏腑为肺、脾、肾。疾病久而伤血,血瘀形成,为疾病进展的后期阶段,相关脏腑为心、肝、肾。
由于患者在此病发病初期不容易发觉,一般意识到的患者已到中后期,治疗以补气为主线,病理则以痰、瘀为主,王老根据妇科肿瘤中后期的气虚痰瘀互结的病理特点,治疗妇科肿瘤以补气化瘀为主。
从本质上来说,胞宫是女子全身各脏腑器官有机整体的一部分,胞宫的疾病可以影响到全身,其他脏腑的疾病也可以影响胞宫,因此在治疗胞宫疾病的时候,要从五脏虚实的角度,从气、津、血三者基础上辨证,合理遣方用药。
气虚者首选四君子汤,该方以党参为主,补气健脾。配白术健脾燥湿,茯苓健脾渗湿。该方是补气的基础方,取名“君子”,是喻该方性属中土,厚德载物,犹如君子有冲和之德。《太平惠民和剂局方》曰:“荣卫气虚,脏腑怯弱。”以脾胃为后天之本,可以补五脏之气,益一身之气。黄芪为补气要药,能补一身之气,配党参可以实卫气,配当归可以生血养血,炒薏仁健脾化湿,土茯苓、夏枯草、苦参、龙葵、山慈姑、半枝莲、水红花子等清热解毒,三棱、莪术破气活血,鸡血藤、女贞子养血。这些药物和四君子汤组成了王老治卵巢癌的常用方。王老治卵巢癌基本方由气、津、血三部分药物组成。根据疾病发展规律,气为病分两种情况,外寒所致者,应以散邪为主,王老善用桂枝、苏叶、荆芥、防风等疏风。气郁所致者,应以理气疏肝为主,王老擅用佛手、郁金、延胡索等理气。津液所生病者,应以利湿化饮为主,王老取经方五苓散之意,善用茯苓、白术、猪苓、泽泻等药化湿利水。津液成痰者,应以燥湿化痰为主,王老擅用半夏、胆南星、僵蚕、牡蛎等化痰。血所生病者,应以活血化瘀为主,气滞日久必有血瘀,气滞血瘀积久成块,随瘀滞部位不同而形成各种肿瘤。明代医家张景岳指出癥瘕之证乃“血留滞作瘀,唯妇人有之”,《医林改错》更认为腹内有形的包块,皆由瘀血所致,说明卵巢癌患者病机与血瘀有密切关系,晚期卵巢癌患者血瘀证较其他肿瘤更为多见。王老善用三七粉、水蛭、莪术等活血药,重在活血通络。
(二)用药特点
1.健脾与化痰联用
脾在五行属土,主运化。脾脏有运化水液的功能,脾气虚弱,使得脾脏运化水液功能不能正常发挥,造成水液代谢障碍,湿邪停滞在体内,会出现浮肿的现象。湿邪阻滞中焦,升降失常,运化障碍。脾为湿土,其性喜燥恶湿,湿为阴邪,其性黏腻重浊,湿邪阻滞中焦脾胃,则脾为湿困,脾不能升清,胃不能降浊,脾胃运化失职。水谷不得运化,则出现脘痞纳呆、腹胀、大便不畅等。水津亦不能转输,脾主肌肉,湿困肌肤则头身困重。脾虚与湿互相影响,形成恶性循环。王老认为健脾与化湿联用,能够恢复脾胃功能又能利湿,化解中焦湿滞。
2.攻邪与补益联用
王老认为胞宫为奇恒之府,不同于六腑之“泻而不藏”,也不同于五脏“藏而不泻”,而是有规律的一月一泻,在治疗上就应补泻结合的方法来治疗妇科病,这是胞宫疾病的治疗原则。《素问·至真要大论》云:“结者散之”“虚者补之”“坚者削之”,治疗肿瘤应标本兼顾。在治疗卵巢疾病时,应从五脏虚实的角度遣方用药,补其虚损而泻其邪实。王老在补脏腑虚损时重视脾肾两脏,脾为后天之本,肾为先天之本,脾肾虚损则正气虚弱,以致卫外之气无以生,导致肿瘤产生。卵巢癌患者大多存在脏腑气血亏虚,病变日久,虚弱更重。因虚致病,又因病致虚,形成恶性循环。正衰则邪盛,往往使肿瘤进一步进展,故采用扶正与祛邪相结合,调理脏腑功能,补气养血,调动和增强机体内在的抗癌能力,以上是王老治疗卵巢癌的常用法则。
3.理气与活血联用
王老认为妇科肿瘤的形成与气血关系密切,气血是构成人体的基本物质。气是人体一切生命活动的动力,血是由食物经过气的作用转化而成,全身各脏腑组织器官,都有赖于血的濡养。人体各种功能活动的维持,均依赖于气血的正常运行。气和血乃一阳一阴,生理上互相化生,互相依存。在病理上,气病可伤血,血病也可伤气,如气滞则血瘀,瘀血又阻碍气机。血虚则气少,气虚则运血无力。气的运行失调,如气郁、气滞、气聚,日久成疾。血随气行,气滞则血瘀,气塞不通则血壅不流,气滞日久必有血瘀,气滞血瘀积久成块,随瘀滞部位不同而形成各种肿瘤。明代医家张景岳指出癥瘕之证乃“血留滞作瘀,唯妇人有之”;《医林改错》更认为腹内有形的包块,皆由瘀血所致,说明卵巢癌患者病机与血瘀有密切关系,晚期卵巢癌患者血瘀证较其他肿瘤更为多见。王老善于将理气与活血相结合用药。
4.常用药对
(1)黄芪-党参
黄芪味甘,性微温,归肺、脾经。生黄芪功效为益卫固表,利水消肿,托毒生肌。炙黄芪功效为补中益气。党参味甘,性平,归脾、肺经,补中,益气,生津。
黄芪搭配党参,一守一走,动静结合,托邪有力,补虚有源,并走肺脾,相互促进。主治脾气亏虚,用于妇科肿瘤之气虚不能生血,或无力托毒之症。常用量为黄芪30g、党参15g。
(2)三棱-莪术
三棱味苦、辛,性平,归肝、脾经。功效为破血行气,消积止痛。莪术味苦、辛,性温,归肝、脾经。功效为行气破血,消积止痛。
三棱与莪术联用,两者同入肝、脾经,均可破血行气,消积止痛。两者相须为用,主治癥瘕积聚且触之硬结者。常用量为三棱10g、莪术10g。
(3)鸡血藤-黄芪
鸡血藤味苦、甘,性温,归肝经,功效为行血补血,调经,舒筋活络。黄芪味甘,性微温,归肺、脾经。生黄芪功效为益卫固表,利水消肿,托毒生肌。炙黄芪功效为补中益气。
鸡血藤与黄芪联用,鸡血藤行血补血,黄芪补气养血,两者相配可益气养血兼行血。主治妇科月经不调,痛经,血虚经闭,手足麻木,血虚面色萎黄。常用量为黄芪20g、鸡血藤15g。
(4)山楂-砂仁
山楂味酸、甘,性微温,归脾、胃、肝经。功效为消食积,散瘀血。砂仁味辛,性温,归脾、胃经。功效为行气调中,和胃醒脾。
山楂与砂仁联用,两者同入脾经,山楂重在消食积,又可散瘀血,砂仁重在行气调中,和胃醒脾,两者联用,一消一散,适宜去中焦积滞。主治癌症导致的不欲饮食等症。常用量为山楂10g、砂仁5g。
(5)水红花子-夏枯草
水红花子味咸,性微寒,归肝、胃、脾经。功效为清热,利水,活血,软坚。夏枯草,味苦辛,性寒,归肝、胆经。功效为清肝散结。
水红花子与夏枯草联用,两者同入肝经,皆可清热软坚散结,夏枯草重在软坚散结,水红花子重在活血利水,两者联用既可清热解毒,又能软坚散结,活血利水。主治胁腹癥积。常用量为水红花子10g、夏枯草15g。
(6)女贞子-墨旱莲
女贞子味甘、苦,性凉,归肝、肾经。功效为滋补肝肾,明目乌发。墨旱莲味甘、酸,性凉。归肝、肾经。功效为补益肝肾,凉血止血。
女贞子与墨旱莲联用,两者同入肝、肾经,皆可滋补肝肾,相须为用,加强补肝肾之力。主治妇科肿瘤之肝肾不足诸症。常用量为女贞子10g、墨旱莲10g。
(7)半枝莲-半边莲
半枝莲,味辛,性平,归肺、胃经。功效为清热解毒,散瘀止血定痛。主治吐血,衄血,血淋,赤痢,黄疸,瘰疬,癌肿。半边莲味辛,性平,归心、小肠、肺经。功效为清热解毒,利水消肿。主治大量腹水,面足跗肿,臃肿疼痛,痈疽,缠腰蛇丹,蛇虫咬伤。
半边莲与半枝莲联用,半枝莲止血,半边莲消肿,两者皆能清热解毒,活血消肿。主治癌肿疼痛、鼓胀、水肿。常用量为半枝莲10g、半边莲10g。
(8)山慈姑-土茯苓
山慈姑味甘、微辛,性寒,归肝、脾经。功效为消肿散结,化痰解毒。土茯苓味甘、淡,性平,归肝、胃经。功效为清热利湿,解毒利关节。
山慈姑与土茯苓联用,两者同入肝经,皆可清热解毒,山慈姑又可化痰散结,土茯苓可清热解毒化湿。两者联用既可化湿又能化痰散结,主治妇科肿瘤之湿毒蕴结诸症。常用量为山慈姑20g、土茯苓20g。
(9)苦参-鸡血藤
苦参味苦,性寒,归肝、肾、大肠、小肠经。功效为清热燥湿,杀虫。鸡血藤味苦、甘,性温,归肝经,功效为行血补血,调经,舒筋活络。
苦参与鸡血藤联用,苦参清热燥湿,鸡血藤行气养血活血,两者联用既可活血又能祛风。主治月经不调、痛经、血虚经闭、皮肤瘙痒。常用量为苦参10~15g、鸡血藤15~30g。
(10)龙葵-蛇莓
龙葵味苦,性寒,有小毒。功效为清热解毒,活血消肿。蛇莓味甘、酸,性微寒,有小毒,归肺、肝、大肠经。功效为清热,凉血,消肿,解毒。
龙葵和蛇莓联用,两者皆可清热解毒,龙葵重在活血,蛇莓重在凉血。两者联用,能够加强清热解毒的功效。主治妇科肿瘤之热毒聚结,癌肿疼痛。常用量为龙葵10g、蛇莓10g。
四、典型医案
医案1
王某,女性,46岁。患者素有情志不遂伴疲倦乏力症状,2010年4月时患者右侧下腹部可触及肿块,推之可移,后由软变坚,考虑为右侧卵巢癌,遂行卵巢癌减灭术,术后病理显示:(右附件)卵巢浆液乳头腺癌(中或低分化),累及子宫、直肠。肿瘤标记物显示:CA125为4200.2U/ml,AFP、CA199、CEA数值正常。术后行6周期化疗。刻下症:乏力,纳差,体重下降,面色萎黄,舌质淡红,苔薄白,脉细数。辅助检查时未见明显复发转移。西医诊断:卵巢癌,辨证:气血两虚,治则:气血双补。
【方药】
生黄芪20g 茯苓30g 山慈姑20g 乌药10g 半枝莲10g 党参10g 炒薏苡仁30g
土茯苓20g 鸡血藤15g 水红花子10g 炒白术20g 三棱10g 夏枯草15g 女贞子15g
砂仁5g 猪 苓30g 莪术10g 苦参15g 龙葵15g 焦三仙30g
二诊:2013年1月,患者服用前方后,精神状态及食欲好转,但仍不易入睡。舌质淡红,苔薄白,脉细。治疗以原方为基础加远志、夜交藤,睡眠有所改善。继续服药,巩固治疗。
按语
内伤七情则责于心肝,患者因情志生病,久则木克土,脾胃受损,津液疏布失常,结于气结之处,津液留止,日久血滞于此,凝而成坚。卵巢癌在邪气偏盛时,治疗以手术及放化疗为主,并配合使用解毒散结的中药。以健脾扶正药提高免疫力,健脾和胃药减轻放化疗的毒副作用,待放化疗结束后,再以中医药抗肿瘤治疗为主,防止肿瘤的转移与复发。本患者手术后经化疗治疗,加之病程日久,正气已伤,气血亏虚,方药上先加生黄芪、党参、炒白术、茯苓、甘草、女贞子以双补气血,砂仁行气解郁,夏枯草、山慈姑、半枝莲、龙葵等解毒散结。诸药配合,共同达到扶正祛邪的功效。首诊治疗时扶正祛邪并用,乏力、纳差症状改善,舌质淡红,苔薄白,脉细数。患者入睡困难,选远志、夜交藤以宁心安神。王老临床注重肿瘤患者的睡眠质量,其认为优质的睡眠可缓解患者的焦虑状态,提高患者的免疫功能。
医案2
邹某,女性,54岁,2013年5月6日初诊。卵巢癌减灭术后2个月就诊,术后病理显示为卵巢癌IIIa期,现处于化疗期间。刻下症:乏力,纳差,体重下降,便溏,面色萎黄,足踝以下轻度浮肿。舌质淡暗,苔薄白,脉细数。西医诊断:卵巢癌,辨证:气血两虚,脾虚湿阻。治则:气血双补,健脾祛湿。
【方药】
生黄芪20g 党参10g 炒白术20g 猪苓 30g 茯苓30g 鸡血藤15g 冬瓜子10g
炒薏苡仁30g 女贞子15g 砂仁5g 莪术10g 夏枯草15g 焦三仙30g 当归10g 苦参15g
共15剂,水煎服,每日1剂,每剂两份,早晚服。
二诊:2013年6月9日,患者经服前方,腹胀减轻,精神好转,纳差及乏力症状均有明显改善。舌红,苔白,脉细。治疗以原方加入枳壳、通草。继续服药,巩固治疗。
按语
患者以腹胀为主要症状,兼见乏力、纳差、面色萎黄症状,属脾虚证表现,故以四君子汤为基础补益脾气,辅以行气活血和清热解毒的中药,活血化瘀,清解癌毒。处方攻补兼施,是治疗本病的特点。脾在五行属土,主运化。脾脏有运化水液的功能,脾气虚弱,脾脏运化水液功能不能正常发挥,则造成水液代谢障碍,湿邪停滞体内,继而出现浮肿的现象。湿邪阻滞中焦,气机升降失常,水谷不得运化,则出现脘痞,纳呆,腹胀,便溏等。脾虚与湿阻互相影响,易形成恶性循环。王老认为需健脾利湿,化解中焦湿滞。同是术后的患者,但伤气和伤血的程度是有区分的,根源在于患者本身的脏腑气血虚实的不同。本患者以伤气为主,表现以脾气亏虚为主症,则以补益脾气为治疗的法则,既体现了整体辨证的思路,又应灵活运用。
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