恶性淋巴瘤
一、概述
恶性淋巴瘤（ML）是一种原发于淋巴结或结外淋巴组织的恶性肿瘤，根据组织细胞学特点可分为霍奇金淋巴瘤（HD）和非霍奇金淋巴瘤（NHL)[]。ML是常见恶性肿瘤，在全球范围内HD和NHL的发病情况有显著差别，NHL占全部肿瘤人群病例的3％左右，而HD病例数约为NHL的1／5。有资料显示，我国ML的发病率比较高，男性为1.39／10万，女性为0.84／10万。其死亡率为1.5／10万，在所有恶性肿瘤死亡率中占第11～13位。ML在世界各地区的分布有明显的差异，NHL在发达国家如西欧、北美和澳大利亚发病率比南美及亚洲等发展中国家要高。Burkitt淋巴瘤多见于非洲。中国的ML的发病率明显低于欧美各国及日本，且城市高于农村。恶性淋巴瘤的年龄分布也有一定的特点，HD有两个发病年龄高峰，分别在15～34岁和50岁后，但第一个高峰在我国和日本不明显。NHL也有两个发病年龄高峰，分别在10岁左右和40岁以后。不论HD或NHL，均以男性发病患者数居多，在我国ML的发病率男女之比约为1.65：1。ML的临床表现以无痛性、进行性淋巴组织增生，尤以浅表淋巴结肿大为特点，常伴有肝脾肿大，疾病晚期有贫血、发热和恶病质等。
近20年来，ML的治疗效果显著提高，外科手术切除、放射治疗、化学治疗仍是目前主要的治疗方法。ML经过合理有效的放疗、化疗、手术切除、生物治疗等综合治疗，其5年生存率较前有明显上升。但单纯西医治疗仍有很多不理想之处，如综合治疗水平总体仍较低，化疗后患者的生活质量差、耐药复发之后预后差等。
中医古籍文献中并无淋巴瘤的名称，但类似淋巴瘤临床表现的描述见于“阴疽”“石疽”“恶核”“失荣”等疾病中。如《外科大成·阴疽治法》中指出：“夫色之不明而散漫者，乃气血两虚也，患之不痛而平塌者，毒痰凝结也。”《医宗金鉴》曰：“此疽生于颈项两旁，形如桃李，皮色如常，坚硬如石”“失荣证，生于身之前后及肩项，其症初起，状如痰核，推之不动，坚硬如石。皮色如常，日渐长大。”《外科全生集》关于石疽的描述：“初起形如恶核，渐大如拳······迟至大如升斗，仍如石硬不痛”“恶核····与石疽初起相同，然其寒凝甚结，毒根最深”。该病以局部或全身淋巴结肿大为特征，相当于中医学文献记载的“痰核”“痰毒”“瘰疬”“癥积”“恶核”“石疽”等病的范畴。根据本病恶性发展的特点，目前以“恶核”作为中医病名得到业内认可。
二、病因病机
对于淋巴瘤的病因通常认为与以下因素有关。①外感毒邪。风寒毒邪侵袭人体，蕴于肌腠，阻于血脉，瘀毒胶结，发为石疽。②七情郁滞。情志不达，肝失柔和，郁久化火，炼液为痰，气郁痰凝；或气滞血瘀，痰瘀搏结，而成石疽。③饮食失调。饮食不节，中焦受损，脾胃运化失常，致痰湿内生，痰凝血瘀，胶结不解，发为石疽；或中阳不振，痰从寒化，寒痰凝滞于脏腑经络，而成石疽。④正气不足。禀赋不足，房室劳损，久病年迈，均见肾元亏虚，肾阳不足，气化不利，水湿上泛，聚而为痰；或命门火衰，不能温运脾阳，生湿生痰；肾阴亏耗，虚火内炽，灼津为痰。痰阻血脉，瘀痰胶结，发为石疽。
王老认为对淋巴瘤病因病机的认识要抓住“痰”这一主线，即“百病多由痰作祟，诸般怪证皆属于痰。”对于瘰疬、痰核一类以淋巴结肿大为主要表现的疾病，历代医家将其病因多责之于痰，即“无痰不作核”。元代医家朱丹溪更明确指出：“凡人身上中下有块者多是痰。”痰既是病理产物，又是致病因素，其发病虽有正气虚的病因，但早期则以痰毒瘀结为基本病机。
王老认为诸多因素皆可生痰，与痰产生相关的脏腑主要包括肺、脾、肾，相关的外邪主要包括寒湿与风热等。寒湿毒邪袭表，壅遏肺气，肺失宣降，津液失调，凝聚为痰；寒湿困遏脾胃，水湿不化而生痰；脾胃素虚，嗜食生冷，阻遏阳气，虚寒内生，中焦失运，水湿内停，聚湿生痰；内伤劳倦，肾阳素虚，寒毒内生而生痰；寒湿毒邪直中少阴，损伤阳气，温化无权，气不运水，水湿停蓄成痰；外受风热，邪毒内侵，日久化热化火，煎熬津液，炼津为痰，热痰蕴结，灼伤脏腑，化而为毒，发为恶核；气郁日久化热，热灼津液为痰，痰火互结。尽管有各种各样的外界致病因素，但归根到底，发病的关键还取决于人体内环境的失衡以及脏腑经络等的功能失调，即机体内虚，而在各种内虚病机中，脾胃虚弱又是最关键的病理基础。脾虚则运化失常，精微失布，水湿停蓄，凝而不散，聚而生痰，久则发为本病。
三、方药分析
（一）治疗思路
王老治疗淋巴瘤的基础方以化痰祛瘀为主线。
恶性肿瘤的治疗，单纯辨证治疗恐难奏效。王老治疗时注重辨病与辨证相结合，针对淋巴瘤的病因，从痰论治，抓住恶性淋巴瘤病机中痰瘀互结这一关键，以半夏、天南星、瓜萎、僵蚕、皂角刺化痰；莪术化瘀活血；山慈姑、黄药子、玄参、昆布散结；全蝎、白花蛇舌草、白附子解毒抗癌；同时加用黄芪、女贞子、天冬、玄参益气养阴。在化痰散结的基础上，根据患者体质和疾病所处阶段辨证加减。
1．辨病从痰论治，以攻邪为法
淋巴瘤患者体质虽有虚实之分，但邪不去则正难安，除了体质极度虚弱者当先扶正外，对于大多数患者的治疗当以祛邪为主，化痰散结为先。淋巴瘤的治疗中，化痰散结是关键。王老认为恶核之痰虽多因脾虚所致，但发病之时已属顽痰，为痰火互结，炼液为痰，日久邪毒入络，故治疗中以清热散结和化痰解毒为大法，健脾为辅。王老参照以往治疗瘰疬与痰核的经验将化痰散结药物作为处方的基础，常用的药物包括清热散结消肿的夏枯草、山慈姑、土贝母、黄药子、瓜蒌；燥湿化痰的天南星、法半夏；祛风散结化痰的僵蚕、白附子；顽痰难消者加皂角刺、僵蚕、全蝎等，因为虫类药物可以起到搜痰剔络的作用。
2．痰多兼瘀，痰阻气机
恶核之病，可见痰浊兼有血瘀，既可因痰阻而气滞，久而成瘀，亦可先由瘀血内停，导致气机闭阻，津液不能正常输布，聚而成痰，二者互为因果。这一点历代医家早有论述，如清代祁坤的《外科大成·失荣》云：“六欲不遂，隧痰失道，郁火凝结而成，乃百死一生之症。”清代唐容川之《血证论》亦云：“血积既久，亦能化为痰水”“须知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，则痰水自消”，以上都说明了痰湿与气滞血瘀的关系，以及理气祛瘀而治痰的机制。故王老在临证中常将化痰散结药与理气活血药联用，治疗中常应用柴胡、郁金等理气药物，对于患病日久或化疗后患者，兼有疼痛，肿块巨大，并见舌质暗，有瘀斑者常加用莪术、桃仁、土鳖虫。
3．正气亏虚，健脾补肾
化疗是治疗淋巴瘤的主要方法，化疗药物可以有效地攻击肿瘤，使其迅速消散，属强效攻邪的方法。但攻邪的同时也大伤人体正气，表现为脾肾两虚的症状，如头晕、乏力、恶心、厌食、白细胞数值降低。王老并不排斥化疗，主张中西医结合治疗，在患者化疗期间，中药的治疗以益气养血、健脾补肾、滋养脾肾为法，主要用药包括炙黄芪、当归、熟地黄、女贞子、枸杞子、鸡血藤、菟丝子、黄精、阿胶、党参等，通过中药调理，患者气血两虚的症状可得到缓解，食欲改善，白细胞数值升高，化疗得以顺利完成。
4．审时度势，灵活用药
恶性淋巴瘤分为HD和NHL，NHL又可分为惰性淋巴瘤和侵袭性淋巴瘤。现代医学已经证实不同种类淋巴瘤的恶性程度不同，临床表现不同，预后也不相同。因此，王老在中医治疗的选方用药上也会区别对待。一般来讲，霍奇金淋巴瘤、惰性淋巴瘤进展较慢，病势缓和，用药上常以化痰祛瘀健脾为法，以健脾化痰为主。对于侵袭性淋巴瘤患者一方面建议坚持化疗，中药治疗方面则加强祛痰化瘀的力量，除了应用虫类药物和破血化瘀药物如全蝎、三棱、莪术等，还会加用清热解毒药物以缓解癌毒炽盛之势，常用药物有龙葵、蛇莓、白英等。王老认为这种类型的淋巴瘤来势凶猛且进展迅速，痰瘀互结，日久化热，癌毒炽盛是主要特点，应该加入大剂量清热解毒抗癌药物，才能奏效。
（二）用药特点
1．善用化痰解毒药物
王老治疗淋巴瘤在化痰药物的选择上有自己的特色，常用的化痰散结药物有黄药子、天南星、土贝母等，它们的功效特点不尽相同。
黄药子是薯蓣科植物黄独的块茎。该药味苦、辛，性凉，有小毒。主要功效为解毒消肿、化痰散结、凉血止血。黄药子在历代本草中均有记载，如唐代的《药性论》：“治水气浮肿，下小便，治嗽逆上气，项下瘤瘿”；宋代的《开宝本草》：“主诸恶肿疮瘘，喉痹，蛇犬咬毒，取根研服之，亦含亦涂”；明代的《本草汇言》：“黄药子，解毒凉血最验，古人于外科、血证两方尝用。今人不复用者，因久服有脱发之虞，知其为凉血、散血阴矣”；《本草纲目》：“凉血，降火，消瘿，解毒。”唐代孙思邈亦有用酒煮的黄药子治疗忽生瘿疾者的记载。近代民间也有用黄药子治疗肿瘤的报道，如治疗淋巴瘤、胃癌时，取黄药子300g，用酒精含量62％的白酒浸泡，每日服用浸液50～100ml，分数次服。以此法治疗食管癌及其他消化系统癌症28例，用药后18例自觉症状基本好转，其余几例症状亦明显好转。
综上所述，黄药子主要功效在于解毒消肿、化痰散结，王老抓住该药这一功效，用于临床上主要表现为瘿瘤、瘰疬的甲状腺癌和恶性淋巴瘤的治疗。王老的黄药子常用量为6g，因其有小毒，故临床用药需谨慎。常见常规剂量服用黄药子制剂后，可能出现口干，伴有食欲不振、恶心、腹痛等消化道不良反应。服用过量可引起口、舌、喉等处烧灼痛，流涎，恶心，呕吐，腹痛，腹泻，瞳孔缩小，严重者出现黄疸。现代研究证实黄药子对肝肾组织有一定毒性，而且与给药剂量和时间有关，如长时间服用黄药子则对血清谷丙转氨酶和血清非蛋白氮都有一定影响。
天南星与半夏是临床常用的中药，从植物分类角度看，天南星、半夏、独角莲分别为天南星属、半夏属、犁头尖属药用植物，通过对比分析发现独角莲、半夏、天南星三者之间的植物特性相似度达到80％，而天南星和半夏的植物特性相似度达到90％以上。通常半夏临床应用的频率最高，但王老却在天南星的应用上有独特的见解。
王老临床上常以天南星入药。天南星味苦、辛，性温，归肺、肝、脾经，具有燥湿化痰、祛风止痉、散结消肿的作用。天南星、半夏、独角莲具有毒性和刺激性，根据中医“以毒攻毒”的理论，可多用于治疗瘰疬、瘿瘤、痰结、水肿等实证。王老正是利用天南星的上述特性，在临床上用于食管癌的治疗，取其化痰、抗癌解毒的作用，疗效显著。由于天南星有小毒，中毒症状为食用后舌、喉发痒灼热，肿大，严重的导致窒息。有记载食用天南星五钱（一钱约为3g）可引起中毒，故用量需谨慎，胆南星常用量为1.5～6g，王老的常用量为6g。
土贝母，又名土贝、大贝母，是葫芦科植物土贝母的干燥块茎，其味苦，性微寒，归肺、脾经。土贝母具有散结、消肿、解毒的功效。主治乳痈、瘰疬、乳腺炎、颈淋巴结结核、慢性淋巴结炎、肥厚性鼻炎等。临床报道土贝母可以治疗乳痈初起，阳和汤加土贝母治疗乳岩及疬串，不论已破或未破皆可用。也有用水煎的土贝母加用研成粉的土贝母醋调外敷治颈淋巴结结核未破者。
浙贝母与川贝母都是百合科植物，治疗功效基本相同，明代以前没有浙贝母与川贝母之分。后世医家认为川贝母以甘味为主，性偏于润，对肺热燥咳与虚劳咳嗽用之较为适宜。浙贝母以苦味为主，性偏于泄，对风热犯肺或痰热郁肺之咳嗽用之为宜。至于清热散结之功，为两者共有，但以浙贝母为胜。故临床上王老常用川贝母治疗肺燥咳嗽，至于治疗乳癌、淋巴瘤等疾病取散结之力时常用浙贝母，而王老最常用的是土贝母，该药虽名为贝母，却是葫芦科植物，并无明显的化痰止咳之功，而以解毒散结为主。王老正是基于土贝母的药效，结合肿瘤患者的特点，用土贝母治疗乳腺癌、淋巴瘤、淋巴结转移癌、食管癌等，临床疗效突出。王老只有在取化痰止咳作用时才会选择川贝母。
2．善用祛风痰药物
王老在治疗淋巴瘤时，除应用化痰解毒药物，也常选用祛风痰药物，淋巴瘤具有痰毒循经走窜的特点，符合风痰的特性，王老常用的祛风痰药物有白附子、僵蚕等。
白附子为天南星科植物独角莲的块茎。白附子味辛、甘，性温，有毒，归胃、肝经，具有燥湿化痰、祛风止痉、解毒散结止痛的功效。历代本草对该药均有记载，《本草汇言》对其描述为：“祛风痰，解风毒，善散面口风”。《本草述》对其描述为：“主治中风痰饮头痛，行著痹，痿厥疠风，颤振眩晕，痫证悸疝诸证。”《本草经疏》曰：“白附子，性燥而升，风药中之阳草也，东垣谓其纯阳，引药势上行是已。其主心痛血痹者，风寒之邪触心，以致痰壅心经则作痛，寒湿邪伤血分则成血痹，风能胜湿，辛温散寒，故主之也。风性升腾，辛温善散，故能主面上百病而行药势也。”《本草求真》曰：“白附子，为阳明经要药。按诸书皆载能治头面游风瘢疵，及中风不语，诸风冷气，血痹冷疼，阴下湿痒，皆当用此调治。”《本草求原》曰：“白附子，破胃阴以达阳，而上通心肺，引药上行，凡阳虚而风寒郁结成热者，借之以通达，可佐风药以成功，非散风之品也。治心痛血痹，诸风冷气，足弱，阴下湿痒，中风失音，疠风，眩晕，痫，疝，风痰，急惊，皆阳虚阴结而为热之风病。”白附子有毒，煎服时用量3～6g，研末服时用量0.5～1g，内服宜制用。
王老善用白附子治疗脑肿瘤及淋巴瘤等以淋巴结肿大为主要表现的恶性肿瘤。治疗脑肿瘤主要是利用该药性燥而升，能直达病所，同时白附子又具有化痰解毒散结的功效，而淋巴瘤和淋巴结转移癌一般认为多因痰瘀互结所致，故治疗效果显著。
僵蚕为蚕蛾科昆虫家蚕幼虫感染（或人工接种）白僵菌而致死的干燥体，分布于江苏、浙江、四川、广东等地。僵蚕味咸、辛，性平，归肝、肺、胃经。僵蚕具有息风止痉、祛风止痛、化痰散结之功效。常用于肝风夹痰而出现的惊痫抽搐、小儿急惊风、破伤风、中风口喝、风热头痛、目赤咽痛、风疹瘙痒、发颐痄腮。历代本草对僵蚕的祛风散结功效均有记载，如《本草纲目》曰：“散风痰结核，瘰疬，头风，风虫齿痛，皮肤风疮，丹毒作痒，痰疟癥结，妇人乳汁不通，崩中下血，小儿疳蚀鳞体，一切金疮，疔肿风痔。”《玉楸药解》曰：“活络通经，驱风开痹。”
现代药理学研究证实，僵蚕具有抗惊厥和催眠等作用，僵蚕有抗癌活性，对移植性小鼠肉瘤S-180的生长有抑制作用。临床常应用僵蚕与其他抗癌药物配合治疗鼻咽癌、食管癌，曾有治疗后肿瘤缩小的报道。
3．常用药对
（1）半夏-天南星
法半夏味辛，性温，有毒，归脾、胃、肺经。功效为燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结。天南星味苦、辛，性温，有毒，归肺、肝、脾经。功效为燥湿化痰、祛风止痉、散结消肿。
半夏与天南星皆有燥湿祛痰之功，但在临床应用上有区别，不可一概而论。半夏主治湿痰，天南星主治风痰；天南星行于经络，半夏行于胃肠。王老将二者联用，祛除一身之痰。
（2）半夏-夏枯草
夏枯草味辛、苦，性寒，归肝、胆经。功效为清热泻火、明目、散结消肿。法半夏味辛，性温，有毒，归脾、胃、肺经。功效为燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结。
半夏具有燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结的功效，夏枯草具有清肝火、散郁结的功效。半夏得至阴之气而生，夏枯草得至阳之气而长，两药联用，调和肝胆，平衡阴阳，令散结之力倍增。
四、典型医案
张某，男，58岁，患者于2012年8月发现双侧颈部肿物，质韧，有肿胀感，无疼痛、发热，行颈部B超显示双侧颈部及左腋下多发肿大淋巴结，最大者为2.44cmx1.8cm。行胸部CT 显示纵隔见肿大淋巴结。行颈部淋巴结活检，病理显示为非霍奇金淋巴瘤弥漫，为大B细胞型。免疫组化显示CD20(+)，因美罗华过敏，应用CHOP方案化疗4个周期后来诊。刻下症：神疲乏力，口干懒言，恶心，食少纳呆，眠差多梦，大便干，小便可，舌质暗，舌有瘀斑，脉细数。查体显示双侧颈部仍可扪及淋巴结，质韧，较大者大小为0.8cm ×5cm。辅助检.8cmx0.5cm查时，血常规显示白细胞计数为4x10°/L，血红蛋白数值为97g／L，血小板计数为103x10°/L。西医诊断：非霍奇金淋巴瘤，侵及双侧颈、左腋下、纵隔淋巴结。辨证：气血两虚，痰瘀互结。治则：益气养血，化痰祛瘀。
【方药】
炙黄芪30g 枸杞子15g 阿胶10g 焦三仙30g 当归15g 菟丝子15g 鸡血藤30g 瓜蒌20g
党参10g 黄精10g 熟地黄15g 玄参15g 女贞子15g 肉苁蓉20g 法半夏9g 莪术10g
二诊：患者因化疗不良反应重，欲放弃化疗。王老嘱患者坚持完成化疗，并应用前方治疗。患者服用7剂药后复诊，自诉乏力与纳差症状明显好转，大便通畅，睡眠较差，前方加炒枣仁30g，坚持服药，白细胞回升，继续化疗2个周期，双颈部仍有小淋巴结，患者停止化疗，继续服用前方1个月后来诊，症见轻微乏力，口干，饮食可，二便可，夜寐安。患者已停止化疗，治疗以化痰祛瘀散结为主，更换方药如下。
【方药】
生黄芪30g 土贝母10g 全 蝎5g 白花蛇舌草15g 当归15g 天南星6g 白附子6g
莪术10g 夏枯草15g 法半夏10g 玄参15g 皂角刺5g 山慈姑10g 僵蚕10g 瓜蒌15g
昆布10g
患者坚持服药1年，期间随诊药方略做加减。后患者双侧颈部淋巴结肿大消失，随访2年，患者每3个月复查一次，均未见肿瘤进展征象。
按语
该患者为典型的B细胞非霍奇金淋巴瘤，侵及双颈、腋下、纵隔淋巴结。行标准化疗，患者对化疗有抵触心理，而王老坚持中西医结合治疗的原则，认为化疗药物祛邪之力强于中药，中药可以改善体质，减轻化疗的不良反应，治疗辨证当以益气养血和健脾补肾为法，兼以化痰祛瘀。患者通过治疗，气虚乏力的症状得到明显改善，白细胞计数也回升至正常值。化疗结束后，患者颈部仍有小淋巴结，应属痰毒未净所致，治疗上改为以化痰祛瘀解毒为主，以益气养血为辅，体现了中医辨病与辨证相结合，针对不同病期，因势利导，灵活用药。患者经过综合治疗，颈部淋巴结已不可触及，并且病情平稳，未采取其他治疗手段，坚持治疗2年且没有进展说明中药化痰祛瘀解毒的治疗得法，取得了不错的疗效。
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