慢性肾炎复感外邪

慢性肾炎是一种慢性迁延性疾病，病程绵长，预后较差，目前在临床上尚缺少肯定、有效的治疗方法。在该病的发病和病势演进过程中，外邪的反复感染是一个不容忽视的诱发和加重因素。而此类病人往往抵抗力弱，较易感受外邪，罹患外感。如此恶性循环，遂导致病情的逐渐加重。因此，对于慢性肾炎患者，积极防治外感，截断恶性循环，乃是一个十分重要的研究课题。

一、培根本，阴阳相配

导致外邪不断入侵的直接原因是卫气薄弱、藩篱不固，因此，增强卫气、固密肌表，防止外邪入侵，“御敌于国门之外”，是治疗此类疾病的根本措施，也是“上工治未病”思想的具体体现。然而卫气之虚，其根源又在于脾肾二脏的不足，盖卫气“发源于下焦，滋养于中焦”，是人体元气的一部分。

就脾肾二脏来说，肾为先天之本，元气之根；脾为后天之本，气血生化之源。两脏功能健全，则元气充沛，生化有源，卫气自然强盛。脾肾之间，又有紧密的联系，脾的运化，需要肾中元气的激发，命门真阳的温煦；肾气的充盛，则需脾胃所运化的精微的不断补充。先天后天，实相辅相成，互根互济。因此，二者之中，不论何脏受损，即可导致另一脏器的不足，从而元气消削，卫气随之亦虚。从慢性肾炎患者的临床实际情况来看，脾肾气虚，阴阳失衡，是较为普遍的客观存在，因此，对此类病人防治外感，当从培补脾肾入手，乃为根本之图。

脾肾之虚，虽有气、血、阴、阳之分，但时振声教授认为，气血相生而互化，阴阳可分而不可离。如张介宾所云：“阴阳原同一气，火为水之主，水即火之源，水火原不相离也，····其在人身即元阴元阳，所谓先天之肾气也。”唐宗海也说：“肾为水脏，水中含阳，化生肾气。”故培补脾肾，注重刚柔相济，阴阳平调，乃介宾“阴中求阳、阳中求阴”之意。如补脾气，多用参苓白术散加减，于参、苓、术补气之外，合扁豆、山药、莲子肉等兼顾其阴。补肾气，喜用张景岳大补元煎，张氏称该方为回天赞化、救本培元之第一要方，是生气于精、阴中求阳之剂。在地黄、萸肉等滋补肾阴的基础上加入人参等甘温之品，使阳蒸阴化，从而化生肾气。另外，还应注意到脾肾二脏之间的生化关系。元气的充沛，除了要由肾阳蒸化肾阴得以不断化生外，还要有脾气的运化和输布，才能使肾精滋生有源，肾阴柔而不滞。临床上常见的脾肾气阴双亏的病人，可用参芪地黄汤之类，气阴兼顾，脾肾双补。

二、祛外邪，寒温汇通

培补脾肾为治本之图，然一旦感受外邪，病情急剧变化，又当以治标为务。外邪客体以后，有可能按热病自身的固有规律，由表入里，逐步发展；也可能与内邪相引，使原有的内在矛盾迅速激化，出现风水泛滥、湿浊上犯、水气凌心，甚至引起肝风内动等变证，从而使病情急剧恶化，因此，必须予以高度重视和及时治疗。

病人初感外邪，往往出现恶寒发热，或见白细胞升高，医者常以热毒内盛处治，投以大剂清热解毒之品。时振声教授认为不妥，强调外感初起，邪气大都怫郁于肌表，即使有化热入里之势，也不应苦寒直折，反而郁闭气机，冰伏其邪。而须以疏达肌腠、驱邪外出为要，即《内经》“因其轻而扬之”之旨。用药剂量也不主张过重，而是以轻清之品，宣透气机，达邪外出。

具体临证时，可融“伤寒”“温病”之理法，采经方、时方于所需，灵活运用，随证化裁。伤寒、温病的研究对象本为同一客体，即外感热病，只是古代医家研究的角度不同，故得出不同的结论。现代医者在临床上应将二者融汇贯通，而不必强分“寒”“温”，具体辨证时，一般先予定性分析，后予定位分析。具体定性当分风寒、风温、湿热三种类型，定位则主要有邪在太阳、邪在少阳、邪蕴三焦三种情况，兹分别介绍如下。

1．邪在太阳 凡感受外邪，出现恶寒发热，而寒热同时存在者，均可定位邪在太阳。如恶寒重、发热轻，或同时伴有头痛、身痛、无汗或有汗等症者，为风寒客犯，当以辛温解表为法，可用桂枝汤治疗。如兼气虚，可用人参败毒散、参苏饮等益气以祛邪。如恶寒轻、发热重，同时伴有口渴、咳嗽、舌尖红、苔薄黄等，为风温之邪侵袭，须用辛凉解表法，可予越婢汤、麻杏石甘汤之类，麻黄、石膏同用，宣肺而不助热，清解而不郁邪。如同时有水肿者，还可合用五皮饮以宣肺利水。但心虚悸动病人，麻黄则应慎用或不用，防止辛燥劫阴，此时可用浮萍以代麻黄。如风热咽痛，则多以银蒲玄麦甘桔汤加味，以疏散风热。

2．邪在少阳 凡外感初起出现发热起伏不定，或呈寒热往来热型者，即可定位邪在少阳。同时尚可有口苦、咽干、不欲饮食、恶心等症，可用小柴胡汤加减，以和解表里；如兼见太阳证，则合用桂枝汤（即柴胡桂枝汤）双解太阳少阴。慢性肾炎患者，多出现土壅木郁的体质，外感后较易呈现此种证型。后期发展到肾功能不全，出现关格症状，如合并外感，除了有寒热往来、恶心、口苦等少阳见证外，尚可有肝阳上亢、浊阴上犯、水气凌心等实邪内扰的指征，此时治疗，当和解达邪于外，同时也须兼以潜阳降浊。

3．邪蕴三焦 慢性肾炎患者因脾肾气化失司，水液代谢障碍，常有水湿之邪内停，如遇外感，每呈湿热合邪之证临床上可见头身困重，身热不扬，汗出不畅，口粘不渴，苔腻、脉濡等症。湿热为患，有时也以发热为主症，热度可达39～40℃以上。若见其高热而不加细辨，往往误用寒凉，直折其热，则非但不能祛邪，而反致湿遏热伏，赋邪难出；亦有误以表寒而以辛温发之；或错为阴虚而以柔腻滋之，非助其热，即恋其湿，时振声教授认为此三者乃为治湿热之大戒。正治之法，当为疏畅气机，宣达外邪，清利水道，使湿热分消。但因三焦部位的不同，临证时又当分别论治，邪偏聚上焦者，常用芳化轻清之剂，疏达宣透，使湿热从表而解，方用三仁汤等；蕴结中焦者，则以苦辛通降之法调畅气机，使清升浊降，湿热自易消解，方用黄连温胆之类；邪结下焦者，则以渗利为法，使邪从小便而解，方如茯苓皮汤等。然湿热为患，往往蕴蒸弥漫，充斥三焦，三部不易截然分清，可三焦同治，芳化清利，用杏仁滑石汤之类；又湿土同类，最易遏伤脾胃，而以中焦为病变中心，故须时时注意脾运，勿使腻滞。

三、兼标本，圆机活法

一般说来，“急则治其标、缓则治其本”的原则同样适合于本病患者，即在缓解期，以培补脾肾为主，治本助卫；外邪感染时，以祛邪为主，救标解表。但有时病人因其原发病变始终存在，一旦感受外邪，则可出现外内合邪的局面；或者原发不变，复加外邪；或者内外相引，导致矛盾的激化，出现各类变证。不论何种情况，均使病机更趋复杂。特别是关格阶段，阴阳气血俱虚，湿浊瘀血交结，如再受到外邪的冲击，易导致病情的恶化。此时如不顾正虚，一味祛邪，无疑会重伤正气，使邪虽去而正亦竭；如放弃祛邪，单纯补正，往往会正未复原而邪更鸱张，均达不到治疗的目的。必须标本兼顾，扶正以祛邪，方保无虞。然此时标本关系十分复杂，往往标中有本，本中有标，与此同时，标本之间，又有轻重的不同。如何把握病机，分清主次，既兼顾标本，又要突出重点，使方药恰中病机，缓急得宜，乃医者求而难精之处。时振声教授认为：素体阳虚，或病久肾阳衰败者，感受外邪，易于寒化，而呈邪陷少阴之势，病人发热常不明显，而以畏寒为主，脉不浮反沉，甚则微细欲绝。此时尚可有嗜卧、嗜睡、精神淡漠等表现。此为坎中无火、肾阳大亏，正气无力与邪气交争，而出现的一种邪胜正却的危象，必须积极救治，常用桂枝加附子汤或参附再造汤等，助阳解表，扶正祛邪。素体阴虚，体内恒蕴内热，感受外邪后，邪火相激，易从热化，此时热耗阴精，精及于气，临床上每呈气阴双亏、邪火缠绵之热。患者既有腰酸膝软，头晕乏力，腹胀纳差等脾肾双亏之象，又兼口干咽痛、低热不退、舌红脉数等风温上扰之征。对此种病人，多采用滋培清解法，以生脉散、二至丸与银蒲玄麦甘桔汤合方，或用参芪地黄汤加银翘散、桑菊饮之类，滋肾培土与清解外邪双管齐下，使正复而不留邪，邪祛而不伤正，可谓标本相得，活法圆机。

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