慢性肾功能衰竭
慢性肾功能衰竭是多种慢性肾脏疾病的晚期表现,由于肾功能逐渐恶化所引起的一系列以蛋白质代谢产物潴留为主,以及水、电解质和酸碱平衡失调的临床综合征。一般病情是呈进行性加重,在逐渐发展阶段有时病情可以相对稳定,但每因遭受外邪、过度劳累、七情内伤、饮食失调等,可使病情加重。目前采用中医药治疗,在消除症状、缓解病情、降低血中氮质、恢复肾功能方面都有良好的作用,无疑对延长病人的生命是有很大帮助的。
脾肾气阴两虚是最常见的证型,由于慢性肾脏疾病的病程较长,不论是气虚或阴虚,往往由于阳损及阴,阴损及阳,都会转变为气阴两虚,把握住气阴两虚证的特点,将有助于病情稳定,并向好的方向转化。就脾肾气阴两虚本身来看,脾气虚。损则湿阻于内,肾阴不足则内热自生
一、病机分析
慢性肾功能衰竭的临床表现十分复杂,往往虚实并见,标本错杂。分析病机时,既要注意正虚的一面,又不能忽视邪实的一面,邪实中又往往含有多种实邪,当注意何者为主?何者为次?把握好标本、先后、主次关系,有助于提高疗效。慢性肾功能衰竭通常包括脾肾气(阳)虚、肝肾阴虚、脾肾气阴两虚及阴阳两虚,各有夹瘀血、水湿、湿浊、湿热、痰热等不同邪实。
是湿阻及蕴热,如再兼夹多种实邪,必然使慢性肾功能衰竭的病机更加复杂。阴阳两虚是气阴两虚的进一步发展,寒热错杂、虚实并见更为突出,且脾肾气(阳)虚或肝肾阴虚,随着病程的推移,还在不断地向气阴两虚或阴阳两虚转化,因此,气阴两虚以及进一步发展的阴阳两虚,基本上可以代表慢性肾衰的正虚病机。诸种实邪的由来,则是或为外来(外感),或由内生,邪实加重正虚,正虚又生邪实,如此恶性循环,终至邪实泛滥,正气不支,预后不佳。
二、辨证特点
由于慢性肾功能衰竭在临床上有不同程度的贫血,肾功能受损,浓缩能力减退,所以即使是肝肾阴虚的病人,舌红并不显著,多数病人舌质淡红,虽口渴多饮,但夜尿频多、小便清长,与一般阴虚的临床表现不尽相同。气阴两虚的病人在辨证上也有其特点,除了有阴虚、气虚症状外,不少病人手足心热,手指或足趾却发凉,或身有畏寒而手足心热,或上半身热,或下半身凉,大便先干后稀,口干饮水不多等等,这些特殊的不典型症状,辨证时应加以注意。
三、治疗要点
慢性肾功能衰竭属脾肾气(阳)虚者,宜益气温阳,方如补中益气汤加仙茅、仙灵脾,或真武汤加参、芪、桂等;肝肾阴虚者,宜滋养肝肾,如归芍地黄汤、杞菊地黄汤;兼肝阳上亢者,宜滋肾平肝,如建瓴汤、三甲复脉汤;气阴两虚者,宜益气滋肾,偏气虚用参芪地黄汤,偏阴虚用大补元煎;阴阳两虚者,宜阴阳双补,可用桂附地黄汤、参芪桂附地黄汤、参芪地黄汤加仙茅、仙灵脾之类。在扶正的基础上,还需根据病情酌加活血、清热、利水、化湿、祛风、熄风之品。近十余年来,临床上使用大黄降低血中氮质的报告很多,大黄可以水煎剂或粉剂口服,也可用以灌肠,均可使血中氮质下降,一般症状也可减轻。但停止应用后血中氮质又可上升,长期应用能加重正虚,对病情的恢复未必有利。慢性肾功能衰竭终末期患者最好不用,用亦无效。结合辨证论治,在扶正的基础上间断使用大黄,这才有助于提高疗效。
四、减轻消化道症状
恶心呕吐是最常见的消化道症状,由于严重的呕吐,不仅不能进食、进药,而且常使病情日趋恶化,因此必须尽快予以控制。中医认为恶心呕吐是由于脾肾虚损,水湿不化,酿为湿浊,湿毒内蕴又损及脾胃,升降失司;湿毒上溢,以致口中尿臭,呕恶频作,如见舌苔白腻,治宜温化降逆,方用小半夏加茯苓汤(半夏、生姜、茯苓);如舌苔黄腻,是湿毒化热,治宜清化降逆,方用苏叶黄连汤(苏叶、黄连)。以上诸方均宜多次少量,频频呷服,可使呕恶停止。
顽固性的食欲不振,甚至厌食,是因为脾胃阳气受损,无消化纳谷之能,宜振奋脾胃阳气,可以温化健脾,可用香砂平胃散(苍术、厚朴、陈皮、甘草、广木香、砂仁),或升阳燥湿,如加减羌活除湿汤(羌活、苍术、防风、柴胡、陈皮、砂仁、蔻仁),如湿毒化热,阻滞气机,则宜清化开泄,如黄连温胆汤(黄连、半夏、陈皮、茯苓、甘草、枳实、竹茹)。
顽固性的腹泻,是脾胃升降功能损害的另一方面表现,可以温中固涩,方用理中桃花汤(人参、白术、干姜、甘草、赤石脂),或姜附四神汤(附片、干姜、补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子),如有化热趋势,可以寒热并用,如加味连理汤(黄连、人参、白术、干姜、甘草、茯苓、石榴皮)。
五、控制可逆因素
在慢性肾功能衰竭的病程中,要随时注意可逆性的加剧因素,一般常见的可逆因素有感染、心衰、电解质紊乱等。从中医方面认识部分可逆因素有以下几种:
1.风寒或风热 由外感引起,风寒宜用辛温解表,风热宜用辛凉解表,但由于慢性肾功能衰竭是正虚邪实,故宜扶正祛邪,风寒可用人参败毒散或小柴胡汤;风热可用加味银翘汤(银花、连翘、竹叶、麦冬、生地、生甘草、桔梗、薄荷)。
2.湿热 在上焦为痰热蕴肺,可清肺化痰,用加味杏仁滑石汤(杏仁、滑石、黄芩、橘红、黄连、郁金、厚朴、半夏、通草、栝蒌皮);严重者,呼吸气粗、喉中痰鸣、神识不清,宜清开涤痰,用菖蒲郁金汤。在中焦为湿热中阻,宜清化开泄,黄连温胆汤、半夏泻心汤等皆可选用。在下焦为湿热下注,宜清利湿热,可用八正散或知柏地黄汤加瞿麦、萹蓄、滑石、通草之类。在清利下焦湿热中忌用关木通,因关木通可以加重肾功能的损害。
3.水湿 水湿严重者,全身水肿,腹水胸水,宜行气利水,可用导水茯苓汤加肉桂;瘀血明显者,可活血利水,可用桂枝茯苓丸合五皮饮加牛膝、车前子。如水凌心肺而呼吸急促、气短心悸、不能平卧,宜温阳蠲饮、益气泻肺,用苓桂术甘汤、生脉散、葶苈大枣泻肺汤合方,再加附片、防己、牛膝、车前子等,可以控制心衰,缓解病情。
通过以上论述,我们可以看出时振声教授对慢性肾功能衰竭有丰富的诊疗经验,突出表现在以下五个方面。
第一,注意纠正可逆因素:在慢性肾衰的病程中,要随时注意可逆性的加剧因素,并及时恰当地予以纠正,常可转危为安,促使病情稳定,从而赢得治疗时间,这是十分重要的环节。一般常见的可逆性加剧因素有感染、脱水、心衰、电解质紊乱、肾毒性物质、尿路梗阻等等,若能及时控制感染、纠正脱水改善心衰、纠正电解质紊乱、停用肾毒性药物、排除尿路梗阻等,就可扭转病情,改善肾功能,延缓终末期的到来。这些可逆因素,祖国医学多归于邪实,是标病的表现,治疗原则应当急则治标,以祛邪为首要任务,通过治标来解除新病,缓解病情,为治本创造更为有利的条件。此虽为权宜之计,但在标病危及患者生命的情况下,不失为一种积极而有效的措施。
从中医方面认识部分可逆性加剧因素,有以下几种:①风热或风寒:由外感引起,临床表现为恶寒发热、咽痛头痛、全身不适等,宜用辛凉或辛温宣散方剂,如加味银翘汤或人参败毒散;②热毒:可由外感风寒化热,或风热引起,或是疮疖化脓等,均宜清热解毒,方如五味消毒饮;③湿热:上焦湿热可见痰热壅肺而喷吐黄痰,中焦湿热可见痞满呕恶,下焦湿热可见尿痛尿频,均宜清利湿热,可分别选用杏仁滑石汤、黄连温胆汤、八正散等;④水湿:临床表现为全身高度水肿,尿量减少,根据不同病机,分别采用宣肺、温阳、行气、活血、利水诸法,方剂如越婢五皮饮、济生肾气汤、导水茯苓汤、当归芍药散等加减;如水凌心肺而呼吸急促、气短心悸、不能平卧者,宜温阳蠲饮、泻肺行水,方如生脉散合苓桂术甘汤、葶苈大枣泻肺汤。以上措施可以达到控制感染、减轻心衰的作用,至于其它因素也可以采用必要措施予以纠正,对缓解病情确有裨益。
第二,注意调理脾胃与饮食治疗:慢性肾衰病人常以消化道功能紊乱为突出表现,一般认为与低蛋白血症导致的胃肠道水肿,尿素在胃肠道被细菌分解为氨后对胃肠道粘膜的刺激,尿毒症毒素,特别是中分子物质等影响细胞代谢导致细胞水肿,肾功能减退影响胃泌素的排泄与灭活,而形成高胃泌素低胃酸等情况有关。通过临床观察,消化道症状的轻重,与肾功能损坏的程度及尿素氮数值的高低,基本上是呈平行关系。祖国医学认为上述现象是肾病及脾的结果,它是五脏相关学说在病理上的具体表现。由于慢性肾衰患者肾气衰惫,气化无权,二便失司,遂致湿浊内停,上干脾胃,从而影响胃纳脾运和升清降浊的功能。脾胃的衰败不仅影响到水谷精微的化生,加重低蛋白血症,招致负氮平衡,减低机体的抵抗力,易受外邪的侵袭,同时将进一步加剧贫血,也促使肾功能急剧恶化。可见慢性肾衰病人脾胃的情况直接影响到预后,因此我们认为治疗慢性肾衰要注意护养胃气,不仅能消除严重的消化道症状,增进食欲,增强机体的抵抗力,而且也可在一定程度上改善贫血状况,缓解病情,延长生命。
通过临床实践,我们总结调治脾胃有如下三法:①健脾益气以调理脾胃:适用于慢性肾衰患者证属脾胃气虚者,常用方剂如香砂六君子汤、补中益气汤等;②苦辛开泄以调理脾胃:适用于湿热中阻而恶心呕吐、上腹痞满者,常用方剂如苏叶黄连汤、黄连温胆汤、半夏泻心汤等;③升清降浊以调理脾胃:适用于湿浊上逆而恶心呕吐者,常用方剂如小半夏加茯苓汤、旋覆代赭汤。通过调治脾胃,常可使恶心呕吐减缓,食欲增加,尿素氮下降,病情稳定。
现代医学强调慢性肾衰病人要用饮食治疗,主要是采用低蛋白饮食,减轻氮质滞留,这与调理脾胃是否有矛盾?我们认为两者是一个辩证统一的关系,调理脾胃可以增进食欲,改善低蛋白血症,防止负氮平衡,增加机体的抗病能力;限制蛋白质的摄入量,可以减少氮质滞留,从而减轻消化道症状。两者从不同角度达到同一目的,相辅相成,以促使慢性肾衰的病情稳定。
饮食治疗,一般应选择低蛋白而质量高的优质蛋白,即蛋白质含量要低,而必须氨基酸含量要高,如禽蛋及乳类。每天蛋白质的摄入量可根据肌酐清除率(Ccr)来决定,如Ccr小于5ml/分,每天蛋白质摄入量控制在18~20g;Ccr为5~10ml/分,每天要在20~25g;Ccr为10~15ml/分,每天要在25~35g;Ccr大于15ml/分,每天要在35~45g,尽量少进豆类食物及豆制品。每天约需热量30千卡/公斤体重,除所限制的蛋白质外,其余热量由脂肪、碳水化合物来供给,主食除米饭和面食外,还可配合淀粉(面粉抽去蛋白质后的制品,蛋白质含量仅0.6%)。
第三,关于使用大黄问题:近年来,临床上使用大黄治疗慢性肾衰的报道日益增多,有单服大黄粉者,皆是取其有通腑泄浊的作用,通过病人每日腹泻3~4次,可以降低血中尿素氮的水平,改善病情。一般对血肌酐小于10mg%者,有比较肯定的疗效;但对终末期患者,或血肌酐超过15mg%者多无效。其作用机制有认为是通过神经、体液、免疫系统的调节作用,促使体内毒物排出或减少其毒害作用,并指出大黄的解毒,与降解血内含氮化合物的作用有关;有人认为大黄能抑制胰蛋白酶,从而减缓蛋白质的消化与吸收,减少蛋白质进入体内,因而产生的尿素氮也相应减少;也有人认为大黄在体内可能能减少蛋白质的分解,甚至于大黄有促进蛋白质同化激素样作用,促进蛋白合成,从而使血液中氮质代谢产物下降等等。从有的单位用大黄静脉滴注治疗慢性肾衰,亦可使血尿素氮下降,可以认为大黄还有致泻以外的一些药理作用,其亦与蛋白代谢有关。
目前各地报道以大黄为主治疗慢性肾衰的疗效不尽相同,这也许与患者病情轻重不同有关,从我们临床实践的经验来看,结合中医辨证恰当地使用大黄,有助于不断地提高临床疗效,但应当注意选择适宜的时机。然而,如果对终末期患者使用大黄灌肠,反而能促使全身情况加速恶化,因此对终末期患者不宜使用。
第四,活血化瘀药物的运用:免疫反应与凝血障碍是肾小球疾病发病机理中的两个重要环节,前者导致病变的发生,后者则为病变持续发展和肾功能进行性减退的重要原因。在慢性肾衰的病人中,代谢毒性产物在体内蓄积,以及酸中毒、高血压等因素,都可以加剧血管内皮细胞损伤,激活凝血系统,使血液呈高凝状态。因此,近些年来采用活血化瘀药物治疗慢性肾衰的报道亦日有所见,如用益肾汤、血府逐瘀汤,以及静脉滴注丹参等,认为对改善肾功能及消化道症状、增加尿量、降低血压、降尿素氮等均有一定作用。亦有报道用丹参静脉滴注,虽然高凝指标有所改善,但肾功能不见好转,认为肾小球毛细血管内反复凝血后,可刺激内皮细胞和系膜细胞增生,导致肾小球纤维素性硬化的功能肾单位不可逆的损伤。抗凝作用虽能通过机体的纤溶系统防止新的血栓形成,但对已形成的血栓,是仅能溶解、吸收其边缘层,对其核心部分则无效。因此抗凝应尽早治疗,或可能取得较好效果,对肾功能严重损害者基本无效。
从祖国医学角度来认识,瘀血内阻在慢性肾衰的病人中是常见的,临床表现可见面唇发黯,舌暗或有瘀斑,或有出血倾向,或有闭经等等,皆宜活血化瘀,但应结合中医辨证,如气虚挟瘀者宜益气活血,可用补中益气汤合桂枝茯苓丸;阴虚挟瘀者宜养阴活血,可用血府逐瘀汤;水停瘀阻者宜利水活血并进,可用当归芍药散等等,临床实践中可以看到比单纯用活血化瘀药物收效要好。
第五,中药与血液透析的配合治疗:血液透析疗法在国内许多医疗单位已经开展,成为治疗慢性肾衰的一种有效手段。我们自1981年开始运用血透疗法,并将中药与之配合,发现两者配合,颇多优越性。
血透可以有效阻止慢性肾衰患者血中尿素氮上升,缓解症状。据报道,血透后尿素氮每上升的幅度约为8~15mg,如果结合中药治疗,血透间隔时间可以延长,血中尿素氮上升的幅度也较小,似有助于提高机体的代偿调节能力。
自从血透技术进入临床,随之而来的问题就是如何处理各种透析并发症。通过临床实践,我们运用中医中药治疗一些常见的血透并发症,取得了初步的疗效。如透析失衡综合征:中医认为属下窍不通,浊阴不泄,水气上犯,为预防其发生或使症状消失,予五苓散3~6g冲服,可收效。又如低血压:由于血透中突然快速地分流血液进入到透析器,使血容量聚降,及多种综合因素的影响,常可发生低血压,甚至休克,患者焦虑不安、心悸憋气、面色苍白、大汗淋漓、语声低微、皮肤潮润或冷湿、脉微欲绝,属气阴俱脱之象,予生脉散静脉滴注,可以改善症状。再如高凝状态:在血透中有些病人始终处于高凝状态,有碍于血透的正常进行,我们用活血通脉片(人参、三七、丹参、枸杞子等),每日3次,每次4片,连服3天,可在一定程度上改善高凝状态,保证血透的顺利进行。从以上几种并发症的中医治疗来看,对透析并发症的治疗,中医药学是可以发挥其积极有效作用的。
关于选择透析的时机问题,我们认为以有一部分残余的肾功能单位者为佳,加之中药的配合,尚可使肾功能有所改善,从而相应地延长病人的生命。若等到肾功能完全丧失再进行血液透析,一般效果较差,愈后不佳。
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