阳和汤合乌附麻辛桂草姜汤加减治疗乳腺癌脑转移

【摘要】

韩ZY，女，60岁，住院号193280，联系电话133****7076，籍贯：天津市河东区。患者2006年4月发现左乳癌，予手术及化疗；2007年4月双锁骨上淋巴结转移，行放化疗；2008年2月前发现双顶叶脑转移，予手术及放化疗。2008年6月起予中药治疗联合放化疗至今，生存期明显延长，一般状况良好。

【基本病史】

2006年4月17日发现左乳有一质硬肿物，栗子大小，活动差，无疼痛，无乳头溢液，局部无发热、无红肿、无橘皮样改变。2006年4月20日在天津医科大学附属肿瘤医院确诊为“左乳腺癌”，2006年4月25日行左乳癌根I甲术，术后病理示：肿物1.7cm×1.6cm，浸润性导管癌，无区域淋巴结转移，ER/PR(-）,c-erbB2（-）。2006年5月起行术后辅助化疗AC方案4周期，TA方案化疗2周期。2007年2月行顺铂及免疫治疗（胸腺肽）。2007年4月发现双锁上淋巴结转移，行放疗，DT4150cGy，同时甲氨蝶呤放疗增敏治疗。2007年6月起予TA方案化疗2周期，2007年8月予多西他赛联合卡培他滨（希罗达）化疗1周期。2008年1月入组长春新碱脂质体I期临床研究。2008年1月10日开始服用其他医生中药（生黄芪12g，炙甘草20g，淫羊藿20g，补骨脂20g，白芍20g,党参10g,阿胶12g,砂仁12g,枸杞子20g，炒白术10g，菟丝子20g,枳壳12g，桂枝6g）治疗。2008年2月患者自觉头痛、头晕，记忆力减退，CT考虑脑转移。2008月3月11日行左顶叶脑转移瘤切除术，术后病理：“转移性腺癌”，后接受颅内肿瘤病灶立体定向放疗。2008年4月起予甲氨蝶呤+替尼泊苷方案化疗3周期，环磷酰胺化疗1周期。2008年10月MRI检查：左枕叶出现一强化结节，考虑转移，在外医院行Y刀放疗。2008年11月起予甲氨蝶呤+替尼泊苷治疗2周期，替尼泊苷单药化疗1周期。2009年6月行甲氨蝶呤+替尼泊苷方案化疗1周期。期间Ⅲ度骨髓抑制，予非格司亭（G-CSF）升白治疗恢复。2009年9月16日CT提示右肾隐约外凸小结节影。颅脑MRI显示术区异常信号影增大，行甲氨蝶呤+替尼泊苷方案化疗1周期。2010年1月19日复查颅脑MRI显示异常强化灶较2009年9月17日增大，行甲氨蝶呤化疗1周期，甲氨蝶呤+替尼泊苷方案化疗2周期。

【瘤科情况】

1.病史左乳癌术后4年，3年前双锁骨上淋巴结转移，2年4个月前脑转移。

2.病理

（1）乳腺手术病理：肿物1.7cmx1.6cm，浸润性导管癌，2级，乳头（-），区域淋巴结转移0/33（+）。ER（-）,PR（-）,c-erbB2（-）,PCNA（+）（50%）。

（2）脑手术病理：转移性腺癌。

3.诊断

左乳腺癌（浸润性导管癌），脑转移（腺癌)，颈部淋巴结转移CS：Ⅳ期。卡氏评分：70分。身高：170cm；体重：60kg；体表面积：1.70m2。

【理化检查】

理化检查见表5-3-1。

2.中医治疗

（1)四诊资料：形寒肢冷，面色晦暗，神疲乏力，少气懒言，腰膝冷痛，大便溏泄，舌质淡，苔薄白，脉微细。

（2）中药处方：见表5-3-3。

【讨论】

         祖国医学文献对乳腺癌早有记载，隋、唐时期称为“乳石痈”，乳岩病名首见于宋·陈自明的《妇人良方》。明·陈实功的《外科正宗》对本病认识更为详细。其说：“初如豆大，渐若棋子；半年一年，二载三载，不疼不痒，渐渐而大，始生疼痛，痛则不解，日后肿如堆栗，或如覆碗，紫色气秽，渐渐溃烂，深知岩穴。凸者若泛莲，疼痛连心。出血则臭，其时五脏俱衰，四大不救，名曰乳岩。”首选手术治疗，需续作化疗。但多耗气伤阴，损伤气血及脏腑功能，尤其是脾胃、肝肾等脏器的功能。表现出气血损伤、肝肾亏损、脾胃虚弱等症候。影响骨髓造血功能，自身免疫功能降低。临床局部症状，又表现为恶毒蕴结之症。中医学通过审症求因，采用益气血、养阴液、活瘀血、解恶毒、健脾胃之法组方，达到扶正祛邪，调和阴阳气血，恢复脏腑功能，提高免疫能力，消除临床症状，减轻化疗之毒副反应，预防复发和转移，提高生存年限为目的。

         该患者为雌激素及孕激素受体阴性且HER2阳性的乳腺癌，所以复发早、进展快、生存期短，术后1～3年是其复发高峰。而中药治疗的重要性因此便彰显出来。针对患者术后多周期化疗耗损正气，损伤脏腑功能加之自体质结合四诊资料，辨证为少阴阳虚寒凝、痰瘀互结型。方选阳和汤(王维德《外科证治全生集》）加减，以温阳补血，散寒通滞。另合四川火神派代表方乌附麻辛桂草姜汤回阳败毒，制附子逐渐加量，以峻补元阳，益火消阴，可温煦诸脏阳气，实现“养正积自除”。配伍青皮、浙贝母、蒲公英以清热解毒，消肿散结。患者脑转移瘤切除术后，自2008年10月起脑部又见新转移灶，且间歇性有进展，西医予以Y刀及多次化疗，为协助化疗增效减毒以更好控制脑部转移瘤，

         笔者辨证为少阴传入厥阴，以致厥阴肝阳偏亢，化风上扰。逐步于原方中加入：天麻以平抑肝阳，主诸头晕头痛无论虚实；三甲散之醋鳖甲、龟甲、炮穿山甲以滋阴潜阳兼以软坚散结；配以土茯苓、醋商陆增强燥湿化痰之功；蛇六谷(魔芋）起软坚散结、清热解毒抑癌作用，当肿瘤发生脑转移时笔者常重用蛇六谷。天葵子化痰散结、行瘀消肿、以毒攻毒，现代研究证实其有抑制肿瘤生长、诱导肿瘤凋亡、增强免疫功能等作用。另加健脾益气，养胃止呕之品以协助化疗降低毒性反应。

        化疗间歇为有效控制肿瘤，防治进展，方加神效瓜蒌散，配伍蜈蚣、地龙、全蝎、夏枯草、三七、莪术等以袪痰逐瘀、以毒攻毒，防治痰瘀化毒，毒邪乘虚而余薪伏燃。另外，依据患者临床表现随症加减，尽快恢复精力体力。全方组方合理，温阳补血、温经散寒以治其本；除痰通滞、解毒攻毒以疗其标。实现扶正祛邪，调和阴阳气血，恢复脏腑功能。

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