酸枣仁汤合百合地黄汤、栀子豉汤加减治疗失眠3年余

冉某，女，40岁。2023.01.27初诊。

主诉：失眠3年余。

现病史：患者自诉3年前无明显诱因出现入睡困难，眠浅易醒，无多梦，早醒，日间疲劳乏力，冬季手足冰凉，情绪急躁易怒，纳可，二便调。月经期伴有腰酸，痛经。腰痛。舌淡红苔薄白，舌两边稍隆起，舌下络脉无瘀曲，脉弦细。

既往史：霉菌性阴道炎病史4年余，时有瘙痒及异味。

辨病：失眠

辨证：心肝阴虚，湿热下注

方药：

（1）内服：酸枣仁汤合百合地黄汤、栀子豉汤、当归四逆汤加减

知母6g、茯苓6g、川芎6g、炙甘草6g、炒栀子10g、淡豆豉15g、当归12g、桂枝9g、炒白芍 9g、细辛3g、小通草6g、郁金12g、仙鹤草50g、柴胡10g、百合15g、生地黄 30g、肉桂 10g。7 剂，水煎服，日 1 剂，分 2 次饭后温服。

（2）外用坐浴熏洗：当归 20g、苦参 30g、浙贝母 20g、地肤子 20g、龙胆 15g、生薏苡仁 30g、土茯苓 30g、生百部 15g、黄柏 15g。3 剂，3日 1 剂，煎水坐浴熏洗。

（3）腰痛，针刺腰痛点穴三次。

2023.02.03二诊：患者自诉睡眠较前好转，白天精神状态尚可，疲劳感减轻，腰痛、痛经明显改善，余症同前。舌同前，因远程无法脉诊。

方药：守首诊方仙鹤草增加至60g，加制何首乌30g、五味子15g、酒萸肉10g，去细辛。7 剂，日 1 剂，每日 2 次

2023.02.13三诊：病史同前，现在日间精神状态尚可，无明显疲劳感，情绪转佳，自诉“发不起火”。但眠仍欠佳。纳可，二便调。余症同前。舌同前，因远程无法脉诊。

方药：守二诊方肉桂减少至 6g，易制首乌为首乌藤 15g，加灯心草 2g、丹参 15g、石菖蒲 10g、煅牡蛎 15g（先煎）、煅磁石 20g（先煎）、合欢皮 15g、焦六神曲 15g。7 剂，每日 1 剂，每日 2 次

2023.02.20四诊：病史同前，服用上方后睡眠转佳，精神状态可，唯胃脘隐隐不适，二便调。舌淡红，苔薄白，舌面无明显隆起，因远程无法脉诊。

方药：守三诊方首乌藤、合欢皮均加至20g，去煅磁石，加党参 15g、炒白术 20g。7 剂，每日 1 剂，每日 2 次

2023.03.05五诊：现眠可，精神可，情绪尚佳，自诉2023.02.20所开汤药内服完之后方才使用首诊所处的外用坐浴熏洗方，外洗后症状好转，无异常不适。舌同前，因远程无法脉诊。

方药：守首诊外用坐浴方加徐长卿 30g、枯矾 5g（另包）、冰片 1g（另包）。共 7 剂，3日 1 剂，水煎坐浴熏洗。

按语：

        此例患者属于心肝阴虚，并伴有肝郁之象。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中记载：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”此例患者兼具夜寐难安及日间功能减退（疲劳乏力、精力不济），症如“昼不精而夜不暝”，此乃心肝阴血亏虚不能潜阳养神。

       患者年四十而阴自半矣，加之平素性情急躁易怒，多有情志不遂，郁而化火，复伤阴血，相火妄动，扰乱心神，而致“欲卧不能卧”，故合用百合地黄汤养阴清心安神，此处重用生地以弥补酸枣仁空缺之憾（酸枣仁价格较贵，且临床使用的起效剂量稍大，给患者带来的经济负担较大），栀子豉汤解郁除烦，改善入睡。

        患者手足厥寒并伴有经行腹痛，故以当归四逆汤养血通脉，温经散寒。柴胡配郁金，进一步增强疏肝解郁功效，肉桂引火归元，仙鹤草重用补气，缓解日间疲劳。其后复诊，随症加减，或加制何首乌、五味子、酒萸肉等滋养肝肾阴血；或加煅牡蛎、煅磁石重镇安神；亦或加党参 、炒白术调补善后。

      外用方主以清热燥湿，选用坐浴熏洗可直达病所，此内服之法所不能及。

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