中药煮散治疗失眠伴便秘多年验案一则

患者江某，女，45岁。

2023.05.12初诊。

主诉：失眠、便秘多年。

现病史：患者自诉多年前即出现失眠、便秘，现入睡尚可，但眠浅易醒，醒后难以复睡，无多梦、噩梦等不适，日间精神状态不佳，犯困欲睡但难以入睡，未服用安眠药。平素情绪状态尚可。纳可，无胃脘不适。长期便秘，曾服用多种通便药物治疗，停药后便秘复发。大便干结如羊矢，排出不顺畅，3-5日1次，小便调。口干口苦。手足冰凉。月经诉正常。无汗出异常。否认食物、药物过敏史。既往有慢性结肠炎病史、甲状腺滤泡性癌术后（2022.09.14因左侧甲状腺滤泡性癌于福建省泉州市第一医院行单侧甲状腺切除伴甲状腺峡部切除术+甲状腺病损切除术，术后未进行放化疗），血压、血脂、血糖诉正常。舌红，边尖有红点，苔白稍腻。因远程无法脉诊。

辨病：失眠，便秘

辨证：心肝火旺，肠燥津枯

方药：桂甘龙牡汤合酸枣仁汤、百合地黄汤加减

桂枝6g、炙甘草6g、生龙牡各20g、煅磁石10g、生山萸肉20g、茯苓15g、川芎10g、知母15g、百合15g、生地黄30g、肉桂3g、夏枯草15g、灯心草2g、仙鹤草50g、五味子6g、焦六神曲10g、生白术30g。7剂，上药打粗粉，均分为7袋，布包袋装，日1袋，水煎服，分3服。

2023.05.19二诊，病史同前，自诉服用上方后睡眠逐渐好转，精神状态转佳，口苦减轻，但大便仍干结，排出困难。舌尖红苔白腻，脉未诊。

方药：守首诊方加连翘10g、姜半夏15g、石菖蒲10g、厚朴12g。7剂，煎服法同上。

2023.05.27三诊，病史同前，自诉服用上方后睡眠反复，口苦消失，但大便难反复。舌尖红苔稍白腻，脉未诊。

方药：归脾汤合半夏秫米汤、交泰丸加减。

炒白术15g、当归15g、炙黄芪20g、龙眼肉10g、炙甘草6g、茯神10g、制远志10g、姜半夏20g、秫米20g、黄连6g、肉桂3g、生地黄30g、芒硝6g（溶服）、知母15g、首乌藤30g、夏枯草15g、石菖蒲10g、煅牡蛎20g。7剂，煎服法同前。

2023.06.04四诊，病史同前，自诉服用上方后睡眠明显改善，无口苦，但仍大便难。舌淡红红苔薄白，脉未诊。

方药：守三诊方加马齿苋30g、生大黄3g，姜半夏改清半夏20g，芒硝加至10g。7剂，煎服法同前。

2023.06.13五诊，病史同前，睡眠明显改善，有口苦，仍大便难。舌淡红苔薄白，脉未诊。

方药：守四诊方，改生大黄5g、清半夏25g，加厚朴10g、黄芩9g、仙鹤草60g。7剂，煎服法同前。

2023.06.26六诊，病史同前，病情稳定，近期睡眠及大便情况尚可，精神状态尚可，余无特殊不适。舌淡红苔白稍腻，脉未诊。

方药：守五诊方，清半夏加至30g，加珍珠母30g（先煎）、羊红膻10g。7剂，煎服法同前。

2023.07.08七诊，病情稳定，睡眠、精神状态尚可，巩固治疗。舌淡红，苔薄白腻，脉未诊。

方药：酸枣仁汤合六君子汤加减。

丹参15g、茯苓9g、炒白术9g、炙甘草6g、陈皮10g、法半夏20g、知母6g、川芎6g、炒酸枣仁10g、黄芩6g、干姜6g、黄连3g、大枣4g、百合20g、生地黄50g、仙鹤草60g、炒芥子10g、焦六神曲15g、刺五加15g。7剂，煎服法同前。

按语：

（一）关于煮散

“煮散”一词始见于唐代孙思邈《备急千金要方》，但最早出现煮散剂型的是《五十二病方》。 煮散始于秦，兴于汉唐，盛于宋，而衰于明清。

中药煮散，既能减少药材药量，又能提升有效成分溶出率，在达到相同临床疗效的同时节约1/3—1/2的药材，同时兼具了中药共煎的助溶与增溶、抑溶与沉淀、再吸附、生成新物质等物理化学反应，具有极大的推广价值。中药煮散对于贵重性药材以及重剂运用药材的意义尤其重大，例如酸枣仁价格较贵，但临床用于治疗失眠时用药剂量一般较大，采用煮散方式可减少剂量运用但能获得倍增量的效果；制半夏在用于治疗失眠时也常需重剂方能获效，煮散方式同样可达到“小量换重效”。

但中药煮散亦有以下劣势：①煎出的药液较为浑浊；②粉碎与过滤程序复杂；③因需将药材或饮片进行粉碎，损坏了鉴别特征，增加了准确鉴别真伪的难度等。笔者在临床中为提升患者的用药体验和服药依从性，将中药煮散细节做了改良：①针对药液浑浊问题，可将中药粉碎度降低，将中药细粉改为粗颗粒，并可采用复套包煎袋的方式，一方面减少悬浮物质混入药液，提升服药口感；另一方面避免中药煎煮过程中糊锅。②对于粉碎程序以及药材的优劣真伪，主要在药房，需要选择药材品质、门诊服务等各方面有保障、正规的厂家了。

（二）关于半夏重用治疗失眠

《黄帝内经》十三方中有“半夏秫米汤”治不寐，《灵枢》谓其效曰“覆杯则卧矣”。观《吴鞠通医案》治不寐每用半夏少则1～2两，重则4两。江尔逊、王幸福等多位老师都曾主张：治疗失眠选用半夏时，需重用，尤其是顽固性失眠。王幸福老师认为半夏治失眠有效量为45g以上，对于严重的失眠症一般临床用量是90～120g。江老治失眠顽症，恒在辨证方的基础上加法半夏30～60g、高粱米50～100g、夏枯草15～30g，颇能提高疗效。

半夏中有毒成分对局部有强烈的刺激性，生食时可使舌、咽和口腔产生麻木、肿痛、流涎、张口困难等。此有毒成分难溶于水，经久加热可被破坏。如经过久煮服后咽喉、舌根仍有不适感者，可嚼生姜一二片，或含咽一匙白糖，即可消除。故王老师认为：①制半夏无毒；生半夏有毒，久煎可消除其毒性。②制半夏可用大剂量，不必先煎；生半夏宜先煎30分钟以去其毒性，若重用30～60g，以先煎1小时为宜。③若顾虑到半夏炮制不规范而可能残存毒性，则在使用大剂量（30g以上）时不妨先煎30分钟，以防万一。关于半夏的选用，要用旱半夏，水半夏无效。

半夏不同之用量有不同之功效，如①和胃：6~12g；②降逆止呕、化痰畅中：10~20g；③ 安神：30g以上；④镇痛：60g以上。

（三）关于马齿苋治疗便秘

笔者学习运用马齿苋治疗便秘是在阅读《石家百年医案精选》所得，书中在石玉书医案部分记载一则运用“马齿苋治疗严重便秘”，采用新鲜马齿苋500g（水洗净），开水焯熟，加入醋、盐、少许辣椒粉、麻油数滴拌之佐餐，服用一周，大便即通常。此法适用于阳明积火，肠燥津枯者，马齿苋一者清热解毒，二者颇具滑利之性，尤其适用，但临床运用需量大，并以药食的方式方便坚持。

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