​在变为咳：

在变动为咳

相对正常

出现病变

就会咳嗽

肺气上逆

临症之时

咳嗽变化

根据上述

层层分析

已可初步

总结如下：

咳嗽治疗

先辨新久

再辨寒热

后辨兼夹                            

愿践行经典，求索不息

为广大病患，解除病痛

咳嗽一病

原来未觉

如何难治

笼统认识

肺气宣发

肃降失常

主开肺气

所以每逢咳嗽

必加麻黄，有效亦有不效

未做深思，方子也较繁杂

不知其理，也是伤寒学

之不深的原因

就知开太阳

后来重读伤寒

以六经统脏腑

发现第一关

也都过不去

即太阳是表证

后世言肺，亦主表证

所谓治外感病如咳嗽等

需开宣肺气云云

太阳与肺就有联系

但太阳者膀胱小肠

中藏

也是心肾

与太阴肺

毫无关联

每每思之

卡在太阳

毫无寸进

但始终相信

六经与脏腑

必有关联

只是自己

悟不透罢

后来知其

六经气化

脏腑升降

初入门即，如痴如醉

久叹行文，辞藻华丽

各处均以，一意贯之

导致其理，繁简不一

有者能解，有者难通

也是难比，经典正途

对于我的

太阳与肺之

关系的问题

仍未能够

很好解释

回归原文，渐知门径

一度忘了，脏腑经络

学习深入，始终仍想

从脏腑经络、

人身一体化

解释六经

人之一身

有脏腑，有经络，

有气化，有营卫三焦，

岂独六经脱离其本乎？

方证相应

仅落于证

不落于机

岂能溯探

中医之源

勤学苦思

反参温病

终有所悟

眼见耳闻

八成咳嗽

正恰以咳嗽突破口

太阳与肺的关系及

六经与脏腑的关系

现试总结

明家斧正

明确以上问题

需分几个方面论述：

1.咳嗽之机到底为何；

2.太阳病中到底咳嗽

多不多，有没有，为什么；

3.太阳、营卫、与肺到底是何关系；

4.伤寒咳嗽与温病咳嗽有何不同；

5.临床见咳嗽病

的分析思路

及如何辨证

下面即将

分论述之

★

首先应分析

咳嗽之机理

阴阳应象：

西方生燥

辛生肺

在变动为咳

五脏生成：

咳嗽上气，厥在胸中

过在手阳明，太阴

脏气法时：肺病者，喘咳逆气

宣明五气：五气所病，肺为咳

九针论：五藏气，肺主咳

《难经》：

假令得肺脉

其病，咳喘

有是者肺也

最经典的

还是咳论：

五脏六腑

皆令人咳

非独肺也

皮毛者肺之合

皮毛先受邪气

邪气以从其合

其寒饮食入胃

从肺脉

上至于肺

则肺寒

肺寒则

外内合邪

因而客之

则为肺咳

此条

最重要

内、难

均认为：

咳为肺主

此篇此句就是

更进一步解释：

何为肺咳

由此可见，即使是在内经中

肺欲作咳仍需满足两个条件

一为外

二为内

与伤寒论

遥相呼应

后文将会

详细展开

而其他脏腑的

咳嗽怎么来的

后文解释曰：

五脏各以治时

感于寒则受病

微则为咳

甚者为泄为痛

仍是强调表邪

六腑咳

是由五脏

咳久不愈

而“移于六腑”

最后一条较特殊

久咳不已

则三焦受之

三焦咳状

咳而腹满

不欲食饮

此皆聚于胃

关于肺

使人多涕唾而

面浮肿气逆也

此处提示了

我们久咳证

（比如慢支、

表现咳嗽的COPD、

间质纤维化等）

甚至是喘证

的辨证思路

综上所述

咳嗽之病机

以经典而言

应较为明确

病变脏腑，定位在肺

肺气之宣降失常而作咳

同时绝大部分肺咳

还需满足的条件是：

外因、内因

兼而有之

★第二

分析咳嗽与太阳之关系

检索太阳病篇所有条文

出现咳、咳嗽字眼者

仅有4条

（其中一条还是

“师因教试令咳

而不咳者”

的无方条文）

剩下3条

2条为小青龙

1条为小柴胡

此3条中

尚有小柴一条咳是

作为或然证出现

作为本证者

仅小青龙2条

由此观之

咳之一证与太阳的关系

真的想象的如此密切吗

传统定义

太阳伤寒

就是表证

风寒袭表

麻黄证各种

疼痛、无汗

此表闭无疑，为何不咳

太阳提纲证，为何也不言咳

或曰，太阳还有喘证

可以类比而纳入统计

但个人认为不可

仲景行文

咳就是咳

喘就是喘

且小青龙条文

仲景明言

“咳而微喘”

可见其

所定义的咳与喘

必然是有区别的

故而

以精细化

理论而言

我们

不能够把

喘证条文

纳入进来

又或曰

太阳表闭造成喘

（麻黄汤证条文）

而不会造成咳

那么是不是表郁之程度不同？

按此思路，那么比麻黄证郁的

较轻的桂枝证就“首当其冲”了

桂枝证并无咳

这如何解释？

可见不能

以表闭的

程度轻重与否

来解释咳与喘

那么现在再来看

太阳病篇的咳嗽

真的属于正统

意义上的

太阳病么？

小青龙条文：

“伤寒表不解

心下有水气”

“伤寒，心下有水气”

此病

即有表

又有里

其里在心下有水气

从方子组成来去看：

亦是化水饮多过解表

小青龙汤适用的咳嗽

应是外感兼内有水饮

或是单纯里证水饮

（《金匮》

痰饮咳嗽病篇）的证候

而不是单纯外感

换句话说

单纯的太阳表证

无论闭或不闭

只要不满足

内有水饮这个条件

就并不会出现咳嗽

小青龙证的咳嗽本身

即是由心下或者胸胁

等其他部位停蓄的水饮、水气

逆于肺而致的肺气宣降不利所致

简单来说可笼统定义为“水饮射肺”

下面再看

小柴胡汤

或咳者

去参、姜、枣

加干姜、五味子

其实这也是

一水饮见证

前两日一师姐

找我讨论病例

说见一咳嗽初起

几无余症，脉浮

舌红苔薄白

以人迎气口脉法定位为少阳

那为何用六味柴胡汤而不效？

答曰：识证不明

首先，少阳则少阳矣

但少阳果只有一小柴胡汤？

需知此咳之条文出自太阳

其次，小柴胡之咳

必是，有水饮之咳

若此人无水饮征象

六味柴胡汤

必然不效

为何小柴胡之咳为水饮？

一是以方测证（干姜、五味子）

二是腠理开邪气因入，即入于三焦

三焦元真通行被阻，水液代谢异常

即生痰饮

故而小柴胡变法

才用干姜五味子

（可类比于

真武变法）

综上可见：

太阳病

的咳嗽

类型就是

《内经》咳论中

提及的那一类型

需内有

水饮或寒饮

而太阳病本身

与咳嗽的关系

并不十分密切

其他病篇

的咳嗽证

并不比太阳篇少

就是明证（阳明、少阴）

★第三，太阳与肺之关系

太阳病篇虽咳少

但是言喘者多

咳喘均出于肺

太阳与肺的关系

总是绕不过去的

若要明此者

需明太阳经界标本

中气及营卫之气化运行

太阳寒水一界

以小肠为标

以膀胱为本

中见少阴

心、肾

故而

人一身在表

之阳气敷布

由膀胱经所管

其通彻于上下

处背之阳面中

的最长经脉

而营卫之化生

其中最能卫外的卫气

即是生于下焦、肾阳所蒸化的

膀胱之气与津液，太阳卫外

即是卫气卫外

卫气生于下焦

营气生于中焦

但是总归需

至上焦宣发

《内经》

平人气象论：

藏真高于肺

以行荣卫阴阳

故而可见

肺之作用即是宣发

亦同于“上焦开发”

可见营卫至上焦而能

布散与外的最后关口

即肺与功能性的上焦

此二者

共同发挥职能

使营卫宣发与外

解释到此

前面疑问

即得解答

长久以来

我们纠结于到底是：

太阳主表还是肺主表、

表证是治太阳是治肺、

为什么太阳证中明明是表病

却很少有咳嗽出现等等问题

其实是

对肺与太阳的功能

认识不清所导致的

实际上

“肺主表”

这个概念

某种程度

是错误的、

不精确的

查阅内、难

从来就没有

“肺主表”三字

或类似的表述

经典所说的仅仅是：

“肺主皮毛”或“主鼻”

所以这样的一个

概念上的自以为

理所当然的错误

导致了

表证之争

纷繁复杂

言六经者

不提脏腑

主脏腑者

不用六经

何其误哉

那么此问题的精确表述应该是：

太阳主表，主营卫在表之运行

肺主皮毛，主营卫通过，上焦宣发之过程

故而表证，有的影响肺，有的可以不影响

太阳病“本该”

有很多咳嗽表现

实际上却是没有

可见单纯太阳表病

假如不是内有水饮

虽然影响了

在表的营卫运行

但是不会明显

影响肺气的

宣发肃降

故而不咳

但如果是太阳

表闭十分严重

如麻黄证

卫气郁闭

不能升发

肺气尤重于

卫气的升发

心者营

肺者为

则会

影响肺气升降而作喘

或者本即肺家有病者

（桂枝加厚朴杏子）、

或误汗误下扰乱

营卫表里之运行

（葛根芩连、麻杏石甘）

则亦可作喘而不作咳

可见太阳影响肺只在两端

要么影响不足而肺不作病

要么影响明显而即会作喘

喘与咳之区别：

喘只需太阳足够

能够影响肺即可

而咳不仅需有表

还需要有

里病因素

共同作用

这亦即与中西医

对咳与喘的认识

不谋而合

言咳者，均认为其是

人体的自我保护反应

咳嗽吐出痰等病理产物

或者通过咳来外推邪气

可见其中多是

夹杂内伤基础

或者实邪因素

而喘者

两种医学

均未提及

保护反应一说

可见与喘伴行

少有，病理产物

多为，单纯气机因素

这亦从反面证实了上述

太阳与肺之关系的观点

★第四

系统梳理下

伤寒、温病

的不同治法

现今临床所见之

咳嗽繁多，症状纷杂

太阳表证之中给予的咳嗽治法

又如此之少，难道仲景就没有

给咳嗽一病提示更多的治法么

而后世医家

对于咳嗽的治疗

又有哪些的发展？

故而详细探索伤寒温病中的

更对治法，更对临床有意义

伤寒中的咳嗽相关治则治法

最主要的出现

在《金匮》痰饮咳嗽病

与肺痿肺痈咳嗽上气病两篇

品阅其中相关咳嗽的条文

如干姜甘草汤、皂荚丸、

桔梗汤、越婢加半夏汤、

十枣汤、苓桂味甘汤

系列方等等

不必仔细

分析其理

仅就条文而言

可知其多为无外邪

而纯属内伤之状态

或曰小青龙汤无表乎

但岂不知原文曰：

咳逆倚息不得卧

小青龙汤主之

此即明言小青龙在

无外邪而纯里邪的

状态下的使用

再根据方剂组成

上述方剂均以

入里药为多

且均有

化痰饮、痰热、痰水之品

即便少阴病中的咳嗽条文

亦用猪苓汤这等

利水之方治疗

可见在伤寒系统

仲景认为的咳嗽

多属内伤久病

或纯里病

或里病基础上兼表

若内里本无病

（多即指无

痰、饮、湿）

即使外感的

结果也只是

或因郁闭而喘、

或闭之不及

而不作喘

但皆不作咳

此即寒邪

致病特点：

寒性邪气

外来侵袭

不会直接

造成咳嗽

前文提到

内经所说：

内外相合

再次总结伤寒体系中

的咳与喘的区别在于：

咳者，多有

外邪与内伤

合病之基础

里病因素

尤为重要

仅由外感因素

一般无法致病

喘者

仅因外邪

而致肺气

宣降失常

即可发病

但也可以

里邪导致

再看温病体系

最经典的即是

叶天士所论：

温邪上受

首先犯肺

逆传心包

吴鞠通

《温病条辨》

亦举温邪先犯

手太阴肺经之论

故可见温邪袭人

亦有可循之征

故而观温病著作当中

相关条文，无不提及：

“咽痛而咳嗽者”、

“咽干、咳喘”等

可见温邪之特点：

即为从

口鼻而入

直接犯肺

而肺合皮毛

故而初始辨证

表现即定位可为

卫分证或气分证

实际邪气

并不在卫

而是在肺

而后期

入营入血

其实不是

从卫入气

试问

卫之位置在哪

气之位置在哪

邪气真是

层层入侵？

其实个人认为

卫气营血辨证

更多的可能是：

病性、病症

表现的定位

（这也可以解释为何

温病初起没有明显恶寒

若温邪袭表，必犯营卫

营卫不和则

不恶寒

即恶风

即使

温邪本身

性质偏热

也不能够

完美解释

不恶寒

这一点

而从温邪犯肺解则更通顺

其邪入肺，不属寒之收引

故不影响肺与上焦之开宣

营卫出表受阻不重

敷表之功正常

所以

不恶寒

只发热）

而三焦辨证

可能更适合温病

尤其是湿温病的辨证

故而对温病

所致的咳嗽而言

即可定义为：

外感初起即咳

且伴咽痛、口渴、

发热不恶寒等

就因邪气直接入肺

故而先见咳嗽

★第五

现统观

伤寒温病之理

咳嗽绝不相同

下面即

再分析临床

具体辨证时

的不同思路

临症之时，咳嗽千变万化

根据上述层层分析论述

已可初步总结如下：

先辨新久

再辨寒热

后辨兼夹

如是新感即咳嗽

那么有两种可能：

一为伤寒，一为温病

伤寒者多有里邪基础

（水饮、痰湿等）

治法即小青龙法、兼化痰法等

若温病者，多兼发热不恶寒、

咽痛、口渴等

此即

应以辛凉解外

宣降肺气之法

需注意若新感咳嗽

无寒热明显倾向者

多为单纯风邪

此时即止嗽散

最为合用

兼痰者亦可

若是

久病咳嗽

即非病起

就出现者

多属伤寒

内伤之类

应以痰饮

邪气为多

亦有火热

此时应以

里药为主

如果具体

辨证临时

兼有表邪

可以稍加

解表之药

或曰

温病之咳

无久咳乎？

其实是有的

但此类咳嗽

亦病初即有

持续不解，此亦仍用治温病之法

如养阴复金性、宣降复肺气等法

治之

再有其他兼夹者：

气滞、血瘀、气虚

等等的其他因素

当依法随证治之

综上所述：

咳嗽之

外感内伤

伤寒温病

总有不同

临症辨之

推敲琢磨

细思审慎

方得其术