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《临床科室协作与营养优质服务》讲义
——陈永春
2016.6.26于安徽合肥
1.万法是同一理的：做学问、做工作、此次这20分钟的讲座，它们的基本规律都是很接近的。
2.它都是：是什么？为什么？怎么办？或者是提出问题、分析问题、解决问题；在其后这20分钟之内，我会向以临床医护同志为主体的在座诸位，依次介绍三点：
①明确临床营养的需求和现实；
②找出核心矛盾；
③从五个关键点着手，解决核心矛盾。
3.内因是根本，效率是本质，坚持是成败。
1.从国家医改和各临床学科的诊疗规范角度来看，分别提出：多学科协作、注重预防/康复/营养、缩短平均住院日、提高工作效率等等，这些的实现都涉及到了对营养科的客观要求。
2.在医院等级评审条款中，对临床营养/营养科，分别从人员、科室建设、工作范畴、技术标准等提出了专项要求；这些年来，上海、天津、北京、四川、河南、浙江等省市的卫计委，也对临床营养质控提出了更详细和明确的要求。在临床营养的操作技术规范，从行业角度，对各项工作细节和流程也作出了指导性要求。
3.从临床的工作实践来看，对营养科的需求也是越来越旺盛的，例如：营养会诊的数量逐渐攀升，多学科会诊中营养科参与的比例也在持续提高，包含营养科在内的联合门诊也在增加；除了这三项需求外，绝大多数有营养科的医院，临床医护经常请营养师为患者做个体化指导、答疑释惑、集中讲课，这种现象更加普遍。有越来越多的临床医护向营养师伸出了橄榄枝。
4. 从各地医院营养科的发展实践来看，整体趋势向好，在二级和三级医院中营养科建成率在提高，临床营养的从业人员数量、质量在提升；营养科的业务数量和范围也在同步提升；无论是营养科或所在医院，越来越重视加强营养科的硬件建设和功能完善。
综合以上四个模块，我们可以认为：临床营养的行业要求、客观需求和主观诉求均是客观存在的，而且呈加速度上扬的发展趋势。
但是，现状不容乐观，距各方面的需求和要求还有很长一段距离。主要表现为以下三个方面：
1.营养科建设少：
①按照医疗机构规范设置的要求来看，二级以上医院应当设有营养科（室），目前从全国范围来看，半数以上的二级医院和部分三级医院并未设置。
②已设置的营养科人员不足，我国这些年来的人员配比要求在逐年下降，早些年要求100-150张床位配1名营养师，承担干部、外宾的病房，50张床配1名营养师，最近几年，国家统一要求改变为200张床配1名营养师，但就这个标准，多数医院还做不到，据我自己观察，大约是400-500张床配1名营养师；现有的营养师队伍中，来源也是多方面的，临床、护理、营养、行政、后勤都有，人员结构、知识结构、专业组成都是欠合理的。
③营养科的行政隶属关系也是五花八门，各种管理模式都有，临床、医技、行管、后勤、医务处、院务处、护理部等等，这些管理模式今天在我们国家同时存在着。
2.服务覆盖面窄：
①从机构设置的初衷和院方的利益角度考虑，营养科应当服务全部的住院患者和部分的门诊患者，并在此基础上还能够兼顾到医院周边的社区，甚至通过各种媒体手段能够服务社会大众，在众多服务对象中，住院患者是首要的、是基础、是主体；
②从理论上讲，一所医院营养科至少应当服务住院患者的全部或者80%，现实是什么呢？据我观察，大多数营养科能够服务住院患者的10%，就拿我所在医院来看，我们通过4年的建设，目前能够覆盖住院患者的25%，先不论服务质量如何，首先数量这一条就可以评价，大多数营养科只能服务住院患者的很小一部分，这是个不容回避的硬伤。
③按照规范来说，营养科对临床的服务项目种类多多，比如营养会诊、营养评价、营养宣教、治疗膳食、规范的基本膳食、肠内外营养治疗、临床医护的营养学教育交流、重点患者的全程营养跟踪、居家营养等等，但现实是大多数医院营养科根据自己本院的实际情况，仅提供了一部分服务项目。
3.各方满意率低：
①尽管大家也都知道这个学科的处境很艰难，比如法规、法律、收费、医保、职称晋升和相应的高等教育的确存在缺失和障碍，但是大家的需求还是很旺盛的。并不因为存在这些障碍，大家就减少了需求和要求。
②各级卫生行政机关的领导认为临床营养学科是个大难题和短板，需要加强；这种认识也可以理解为对现状是欠满意的。
③同理，医院领导也是这个态度，部分医院的领导对营养科的态度是冷处理，被动管理，既不反对也不大力支持，如果营养科主任主动来找，视情况给予一些帮助，但很少主动的要求营养科快速发展。这种冷处理的态度换个角度，也可以理解为是满意度比较低。
④广大临床医护并不真正了解和参与到营养科的来龙去脉、具体障碍和问题，认为那是医院领导和营养科的事；临床的要求很简单，就是把我现在的患者的营养问题处置好，我就满意，没有服务或处置不好，我就不满意；大家还是很朴实的。
⑤营养科内部意见很尖锐，挑战多多，委屈多多，困难多多，满意度极低。
⑥患者要分成两部分来看，文化卫生意识较强、经济条件较好的患者，他们对于营养表达出来的满意度是比较低的；而那些经济状况较差、文化卫生意识较低、教育程度较低的患者，他们连什么是营养都不知道，满意度高低就无从谈起，但从客观上讲，他们是有需求的，只是当时并不知晓而已；他们不表态、不提出要求、不投诉，是因为他们不知道，而并不意味着他们满意度高。
1.事物的存在多不是孤立的，临床营养涉及到方方面面，可谓牵一发而动全身。
2.如果期望在很短时间内通过系统和全面来解决这个问题，那是过于理想化、不现实的；这个问题的彻底解决需要每10年作为一个单元来计算。
3.因此，在具体某一所医院内，在短期内，要想比较快速的解决这个矛盾，就需要找到核心问题，通过解决这个关键点，来带动整个面和系统。
1.人少、房小、缺设备、收费项目少等等，这些困难和障碍，都指向临床营养的工作效率低；同时，工作效率低又反过来加剧/加重了上述矛盾和障碍；这前后两者之间的逻辑关系是：“鸡与蛋”、“蛋与鸡”的关系，互为因果。
2.要想解决前者，仅仅从矛盾和障碍本身着手，多是无效的；要从后者入手；当效率提高以后，前者的障碍和矛盾就会减轻；反过来又促进了效率的进一步提升。这个时候就形成了两者之间相互促进的良性循环。
3.临床科室与营养科之间，临床医护与营养师之间的困难、障碍与冲突，他们的解决原理同上：不要把主要的精力和注意力放在解决某一件事情本身上，而要找到它的根源和关键点——想方设法的提高营养工作的效率，那么大部分障碍和矛盾就自然解决了。（工作如此，生活和学习皆是如此，万法是同一理的）。
1.要想快速提高“临床营养服务效率”，可以抓住以下5个关键点。
2.第一个关键点是：要引入“预防医学”理念，从人群干预入手，注重群体化服务意识和模式。
3.举一些例子：要尽量减少一对一的服务，例如一名营养师到了内分泌科，按照患者的需要和临床的要求，花了25分钟时间，向3床从头解释应该吃什么不应该吃什么，回答其疑问，当然，单从3床个体来说，他很满意，他的管床医生和责任护士也很满意，但这种服务成本有多高呢？一名营养师一天能服务多少名患者？一个月能服务多少名患者呢？这种服务的结果和效率与医院在营养科的开支和投入成正比吗？与服务全院住院患者的要求和理念一致吗？这样去做能得到医院领导和院方的赞同和支持吗？这种服务模式这家医院营养科能发展起来吗？按照这个模式，一名营养师从年轻工作35年到退休，她一生工作的成果是什么？她能让自己满意吗？
4.我们要尽量减少一对一的面谈服务，并增加群体化的患教，采用展板、橱窗、手册、单页、易拉宝、视频、多媒体与集中讲座、小组讨论等多种形式来开展群体化的宣教，这样，一名营养师就可以服务很多患者，这样，这个营养师的价值就得以体现和放大，这样，这个营养师退休的时候，就可以很光荣的说，我工作这三四十年，服务了众多患者，对得起我的工资和奖金，对得起营养师这个称号。
5.有许多营养师都不愿意去管理医院膳食，太罗嗦太麻烦，但如果从效率的角度来看，这是不妥当的，医院食堂对营养科来说就是个放大器，营养科通过组织、协调、引导、监督和规范病人食堂，进而能够向住院患者提供规范、有效的各类医院膳食，这时一名管理医院食堂的营养师，就可以通过食堂和医院膳食这个途径，每天服务成百上千的患者，这名营养师的价值就得以体现，医院设置这名营养师就“不亏”，就是值得投入的。
6.任何工作都是有技巧的，举个营养评价的例子：假如一名营养师专职做营养评价，而患者来自于全院各个科室，每个科室1名，这个营养师每天最多服务5-10名，大量的精力用于沟通、协调和路途上了；假如她常驻在一个病区，进行专科的营养评价，一天可以评价10-20名患者，此时，工作效率就提高了。同理，如果我们开展5种医院膳食，每种每天有10名患者订餐，此时营养师是非常疲惫的，食堂是绝对亏损的，大家都叫苦不迭；假如盯住一个科室，在这个科室开展一种膳食，每天50例，营养师的效率提高了，食堂也很有可能盈利了。
1.信息化建设并不能替代医务人员，但是可以提升工作效率；营养师和临床营养工作也不例外。
2.我们可以观察，当下包括营养师在内的许多医务人员宝贵的时间、精力是用于一些简单、重复的劳动，例如：手工筛查、一对一的面谈，去回答千人一面的重复问题（做完手术了应该吃什么？这个能吃吗？那个不能吃吗？……）
3.经过与临床科室协定，得到院方批准，可以在系统当中设置一些关键词检索，例如：前白蛋白/白蛋白的正常值下限，消化道肿瘤的诊断，85岁以上的年龄等，设立这些关键词，系统自动检索、生成、汇总并发至营养科的操作界面，营养科就可以主动提供进一步营养评估；至少这个方法可以替代“部分”的手工营养筛查。
4.通过设立医院内部的视频播放系统、微信平台的建设、触摸式的人机对话系统等等，配合传统的展板、印刷品等手段，就可以一定程度的减少营养师等医务人员的口头宣教工作负荷。
这就是一个住院患者营养信息化建设的范例；点击可以看到其营养病例，也可以查询到接受筛查的患者、营养不良风险的患者以及临床提出营养会诊的自动汇总情况等。
1.尽管我们国家平均文化卫生意识和教育程度并不是很高，但是我们看到住院患者的组成是多样化的，呈现出不同宗教、学历、职业、性别的差异；毕竟存在着一部分具有较高文化卫生意识和教育背景的患者及家属，他们已经能够接受和运用新媒体技术了。
2.对于这一部分患者和家属，举个例子：我们可以让他们关注《中国临床营养网》微信平台，引导他们去点击他们所关心的相应病种，就像幻灯片上显示的“营养合集”中的“肿瘤营养”合集。
3.点击后，就可获得“肿瘤营养”合集的分类目录，共有5项，分别是：“癌症预防”“主动教育”“被动问答”“专业交流”和“其他”。
4.在“被动问答”这一栏中，我们组织了来自台大医院、中国医学科学院肿瘤医院、河北医大四附院、湖南省肿瘤医院、北大肿瘤医院、河南省肿瘤医院等全国各地相关专业的医院营养师，将肿瘤住院患者经常会向医生、护士、营养师提出的问题用科普文章的书写形式做出了专业性的回答。回答了肿瘤患者口干、吞咽困难、味觉嗅觉改变、恶心呕吐、口腔溃疡、食欲降低、食物禁忌等患者最关心的常见问题（就是这些最常见的问题，被流水般的住院患者和家属反复的向医务人员提问，对于这些患者和家属而言，可能是第一次接触的新问题，但对于医务人员而言要日复一日、年复一年的重复性回答，非常耗费医务人员的时间、精力和热情）。
5.在主动教育这一栏，我们设置了化疗、放疗、营养不良、肿瘤合并糖尿病、肝肿瘤、营养支持、饮食调理、乳腺肿瘤、甲状腺肿瘤、肺部肿瘤、康复期等相关的主动教育内容。
6.同理，其他专科的部分患者和家属也可以采用这种形式获得他们所关心的问题的回答，接受相应的主动教育，涵盖相应疾病的营养原则、建议、方案、食谱、常见问题及误区等信息。
7.我们目前暂时认为，用这种方法的确不能满足所有患者，但至少可以一定程度的服务部分患者，减轻医务人员的工作负荷，提高其工作效率；今后一段时间会继续沿着这个方向不断去建设、修订、改进和完善，力争从这个角度能最大程度的节约临床医护和营养师等医务人员宝贵的时间、精力和热情，提高工作效率，最终，提高患者和家属的依从性和满意度。
1.医患矛盾之尖锐，不仅仅提示了医改的紧迫性，而且还反应出国民文化、卫生意识的薄弱；同理，当下临床营养工作的不容乐观，也提示了在整个社会当中，国民对于规范营养认知的不足。
2.一个人、一个科室或一所医院无法提高整个社会、国民整体的文化卫生意识，但是我们可以采取积极主动的措施，营造好住院患者所接触的病区小环境；一定程度的提高其依从性和工作效率。
3.举个例子：比如说我们可以在病区走廊设置展板，在病房设置各类宣传手册，建立营养小组进行交流、协作，发放纸质材料，通过闭路电视进行宣教等，让患者入院后通过不同途径获取针对性、正确及有效的营养、卫生、医疗信息，积极其态度、正确其观点，进而能够提高其依从性，同时也能够避免一些常见的工作误区，进而提高营养师等医务人员的工作效率。
1.营养科是一个具有一定临床、行管职能和后勤性质的复合型医技科室；虽然它具有一定程度的前三种工作性质，但是它本质上还应当定位为医技科室。
2.医技科室的工作逻辑和主要内容是执行医嘱。
3.但是在现实情况下，却不尽然。举个常见的例子：II型糖尿病患者的膳食医嘱是糖尿病膳食，由于法规的滞后、国民卫生健康意识的缺失和所在医院临床营养建设的不足等限制因素，临床医护很难直接去强制患者必须在住院期间接受规范的糖尿病膳食，尽管在病历书写上我们下达了糖尿病膳食医嘱，但还是需要营养师和配餐员去做宣传、说服工作，这就占用了营养师/科的很多精力，工作效率锐降；其他的治疗膳食以及流质、半流等常规医院膳食的工作逻辑也是基本类似的；此时，营养科就不是单纯落实、执行医嘱，而不得不承担了宣传、说服工作。
4.举一个相反的例子进行佐证：超声科是一个医技科室，心内科管床医生给3床下达了床旁B超检查的临时医嘱，超声科工作人员携带移动设备来到病床前，告知患者和家属：进行超声检查的重要性、必要性、价格及注意事项，再回答其问题，最后患者和家属商量后决定是否接受此项检查。请问大家：如果采用这种工作模式，超声科应该设置多少人员？还有其他很多医技科室，如果都按照这种工作模式，去宣传、教育、发动、充分沟通，把这些工作放到医技科室去执行，那这些医技科室是会崩溃还是萎缩呢？
5.在这里，我并不是想批评临床医护的工作没有到位，现在的确是有种种现实障碍客观存在着，特别是在医患矛盾如此尖锐的当下，规范的医疗秩序受到挑战，医务人员的合理权益受到威胁，在这种情况下，无论是让医护单独去说服患者和家属，或者是让营养师去说服患者和家属，这都不是正规之路。
6.在当下，我们只有临床科室的同志与营养科的同志合作共建，采用信息化手段、营造好小环境等措施，来充分提高患者的依从性，减少医务人员的人工负荷和劳动支出，进而提高临床科室和营养科的工作效率。
在此时，我们不管采取何种方式合作和共建，都应当尊重一个基本原则，营养科是个医技科室，它的本质应当是落实、执行医嘱，如果严重背离了这个规律，临床营养这项工作就很难规范、健康的发展起来。
1.提升工作效率的好方法有很多，好方法本身并不值钱，它的价值在于落实。当下，我们国家对于临床营养尚未建立强制性法规，各地医院多是在自行探索，在未来一段时间内不宜一所医院整体推动，比较合适的方法是营养科联合院内部分特定科室，协同作战。
2.这些科室有如下特征：对临床营养的需求较旺盛，科室主任、护士长、医生、护士等态度比较积极，此科室的患者和家属对于营养认知水平比较高，有一定的前期基础，并且此科室营养工作的需求在该医院营养科力所能及范围内。合起来也就是所谓的“天时地利人和”了。
3.营养科派出一名营养（医）师常驻到该临床科室，这名营养师就沉入到该科室中，与医生、护士一起交接班、查房、宣教、会诊，彻底的融入进去，经过3-5年的努力，与临床医护联手制定该科室的营养协作机制、配套的服务流程和具体的工作内容；试用、总结、修订，再次试用、总结、修订，不断循环，直至基本稳定下来。成功一个，稳定一个，然后再开展下一个临床科室。
4.这种稳扎稳打、一步一赢的“滚雪球式”的工作方法，是我在14年春节放假期间突然想通的，然后利用《中国临床营养网》这个网络体系，联合国内100多家医院，共同发起和实施的，我把这个活动命名为《临床营养优质服务工程/试点单元》。这种工作模式很类似于上世纪八九十年代“优质护理服务”在全国的试点工作，先在一所医院把一个科室的护理/营养工作搞好，然后再开展第二个，只要有三五个科室的工作搞好了，后续其他科室就会很快赶上。
1. “临床营养优质服务工程”这个活动我们安排了一个专人牵头负责，许桢营养医师，她既是我们医院的营养医师，又是《中国临床营养网》编辑部主任；如果各位同行和相关机构感兴趣，愿意加入这项活动，可以直接和她联系。
2. 感谢大家的聆听。谢谢！
陈永春 2016.6.26于安徽合肥
中国临床营养网编辑部 ：宋丽
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