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作者介绍
张莎
昆明医科大学第二附属医院临床营养科营养师,注册营养师
云南省营养学会会员,中国营养学会会员/云南省女医师协会营养专业分会委员/云南省优生优育妇幼保健协会营养专业委员会委员。
主要从事临床肠内营养支持治疗、慢性病健康管理及营养宣教工作。
孙海嵩
昆明医科大学第二附属医院临床营养科主任
注册营养师
云南省临床营养质量控制中心副主任/中国营养学会会员/云南省营养学会理事/云南省优生优育妇幼保健协会营养专业委员会主任委员。
二.营养风险筛查与评定
1. 营养风险筛查(NRS2002):评分6分,存在营养不良风险(营养状况降低评分3分,疾病受损程度评分3分)。
2.体格检查:身高172cm,体重80kg(患病前),患病后估测72kg,BMI=24.3kg/m2。
3. 生化指标:白蛋白34.5g/L,前白蛋白198mg/L,血红蛋白98g/L,淋巴细胞百分比19%,尿素氮2.69mmol/L,肌酐41umol/L。
4. 消化道情况:粪便隐血试验(OBT)阴性,腹泻,(未进行肠道菌群检测,考虑肠道粘膜受损、肠道菌群紊乱)。
5. 营养综合评估:蛋白质—能量营养不良,各类营养素总摄入量不足,消化吸收能力下降。
三.营养支持方案
营养支持方式:全EN—鼻胃管—纯重力滴注
目标能量需求:1675—2010 kcal/d(按标准体重计算,DEI为25-30kcal/kg/d,标准体重=身高-105)
目标蛋白质需求:54-67 g/d(按标准体重计算,DPI为0.8-1.0g/kg/d,标准体重=身高-105)
注:DEI为每日能量摄入量,DPI为每日蛋白摄入量
注:①Tid,每日三次,Qd,每日一次;
②考虑到益生菌使用剂量足够,患者腹泻症状已有所改善,且肠内营养制剂中包含益生元以及患者经济负担的原因,结合以往经验,于3月14日停用多元益生菌,不再长期给予。
四、生化指标变化
五.总结
患者在腹泻期间,因疾病及药物对肠道功能的影响,易导致肠道粘膜受损,肠道菌群紊乱,肠道是营养物质消化吸收的主要场所,肠道功能受损,消化吸收能力下降,必然导致营养吸收不良。谷氨酰胺是肠粘膜细胞的主要能量来源物质,可有效维护肠道粘膜功能[4]。抗生素等药物使用易导致肠道菌群紊乱,多联益生菌及益生元联合应用,在改善肠道菌群紊乱引起的腹泻及预防细菌易位的发生中也起到了很大的作用,从而预防肠屏障功能的损害[5],益生菌联合肠内营养能更好的改善2型糖尿病并发急性脑卒中患者的营养状况,减少并发症的发生率,有利于改善预后[6]。作为临床营养师,要做的不是直接提供至目标需要量,而是应该考虑如何快速有效的修复肠道功能,调整肠腔内环境,维护肠粘膜屏障,恢复肠道消化吸收能力[5]。
六、讨论
该案例严格按照《中国卒中吞咽障碍与营养管理手册》中提到的卒中患者营养管理3步骤来进行:营养筛查、营养评价、营养干预,运用的营养筛查工具是欧洲肠外肠内营养学会(European Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ESPEN)推荐作为非急诊住院患者的筛查工具NRS-2002。营养评价方面运用了实验室指标包括白蛋白、前白蛋白、淋巴细胞计数等指标。而在营养干预方面采用了《卒中患者吞咽障碍与营养管理的中国专家共识(2013版)》的建议,轻症非卧床患者能表供给25-35kcal/kg·d,重症急性应激期患者能量供给20-25kcal/kg·d,对于无并发症的患者,蛋白质摄入至少1g/kg·d,同时依据患者具体的情况酌情调整。
经过益生菌、益生元、谷氨酰胺及肠内营养制剂的营养支持治疗,患者肠道功能得以改善,腹泻缓解,营养指标如白蛋白、前白蛋白等均有提升,气管套管、鼻胃管的拔出,均说明患者营养状况得以改善,病情逐渐好转。
此外,患者存在2型糖尿病,经过糖尿病型肠内营养制剂的合理应用,血糖控制平稳,减少并发症的发生。综上所述,科学合理的肠内营养支持治疗,能够有效改善卒中患者的营养状况,增强机体免疫力,提高治疗效果,有利于患者早日康复。
参考文献:
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