Verena Vermeulen对Kenneth Kornman教授和Richard Kao博士的访谈
2019年8月，美国牙周病学会(AAP)组织了有关表型矫正治疗的最佳证据共识(BEC)会议。其结果是什么？我们与Kenneth Kornman教授和AAP总裁Richard Kao博士进行了讨论。
表型矫正治疗(PhMT)是 2019 年最佳证据共识会议的总体主题。术语“表型”是什么意思？
Kao 博士：表型的意思就是您所看到的，但它也是基于遗传因素。例如，亚洲人的牙根较短，冠根比也不同。与白种人相比，他们的组织总体上更薄，并且骨开裂更多。他们具有不同的表型。轻微的牙龈疾病、骨质流失或附着丧失可能会对这些患者产生更大的影响。
定义
表型是指基于遗传性状和环境因素的器官外观。如果是口腔，表型包括骨厚度以及软组织的质量和厚度。表型矫正治疗是指包括软组织和/或硬组织增量/矫正的手术干预，以在自然牙列和种植体中从薄表型转变为厚表型(或者从厚表型到更厚表型)。
那么“表型矫正”是指将薄表型变成厚表型？
Kao 博士：是的。因为在种植或正畸治疗的情况下，具有薄表型(例如颊骨薄 或软组织薄)的患者更容易发生牙龈退缩。如果我们改变情况并矫正其表型可以获得可持续的结果，这些患者将受益。
Kornman 教授：我同意。表型矫正治疗是指识别患者的个体情况，并在问题发生前帮助他们。我们认为这是未来需要关注的重要领域。BEC的出发点是确定真正的临床需求。如果有需求，临床医生现在如何处理这些需求？BEC流程可提供证据和临床经验的摘要，目前可用于帮助提高对某些特定临床应用的信心。当然，我们正在提高临床医生的能力，帮助更多患者长寿。
你们讨论了PhMT 可使患者受益的几种适应证。都有哪些适应证？
Kao 博士：在正畸治疗3 的背景下，我们重点研究了牙齿1 和种植体2 周围的组织。主要问题是：什么时候有利于增厚软组织、产生更多角化组织或增加骨量？例如，在种植体植入的情况下：除了增加骨量之外，还能使软组织增厚吗？
在芝加哥举行的AAP2019年年会上与Richard Kao博士(左)和Kenneth Kornman教授进行讨论。
一个原因可能是种植体周围粘膜比牙周的牙龈更脆弱。是这样吗？
Kao 博士：是的，与牙周相比，种植体周围的组织更易于受到组织损伤或组织丧失的影响。没有夏贝氏纤维和牙骨质。结缔组织所含血管和成纤维细胞较少。文献显示，大多数患者的前牙骨板非常薄。1 随着时间和年龄的增长，这是牙龈退缩最可预期的区域之一，即使牙周也是如此。对于种植体，风险甚至更高，而与放置植入物的优劣程度无关。因此，有充分的理由在植入种植体之前更好地处理牙槽嵴。
共识小组就种植体周围的软组织得出了什么结论？
Kao 博士：Lin Guo-Hao 博士及其同事对手术矫正固定义齿周围软组织表型的重要性进行了荟萃分析。其中一个结论是，增加软组织的厚度和角化组织的量可能有益于提供更有利的种植体周围组织健康。1
同时共识声明指出，固定义齿周围的表型矫正治疗可以改善美学效果(例如， 创建更加和谐的软组织结构，并减少修复体、基台和种植体的透印)，还可以改善舒适度、卫生状况和保养。4
第三个主题是在正畸治疗中的表型矫正。为什么需要矫正？
Kao 博士：文献显示，在正畸治疗后二到五年，有 20-35％ 的患者会出现牙龈退缩。3 这取决于表型，还取决于颅骨和颌骨的情况。如果骨骼和软组织较薄，则在正畸治疗后很快就会出现退缩。如果骨较薄但组织很厚，则在数年后才能看到退缩。
缩小证据与观点之间的差距
Kornman 教授解释了“最佳证据共识”
概念背后的主要思想。
Kornman 教授，您被称为“最佳证据共识”这一形式的发明者。这个想法是如何开始的？
Kornman 教授：几年来，《牙周病学杂志》收到了大量关于有价值临床主题的精心构建的系统综述。但是鉴于通常可用的证据有限，作者很少得出对临床医生的特定病例有用的结论。
他们通常以“需要进一步研究”来结尾。
Kornman 教授：的确如此。因此，在某个时候，我们停止考虑发表由作者自己发起的系统综述。我们花了几年 的时间讨论如何为许多人正在使用的某些技术的临床应用提供前景，尽管可能没有我们想要的那么多的发表数据。就是在这个时候，开始形成“最佳证据共识”的想法。
在共识会议上，现有的证据与共识小组的临床专业知识相结合。这种结合是如何运作的？
Kornman 教授：我们提出了一个非常正规和有效的程序来填补证据和观点之间的差距。很重要的一点是，相对于主要问题，我们对子问题总是比较清楚。然后，我们对子问题进行了广泛的系统综述，并且该练习通常会 提供比许多人所知道的更多的知识，使我们更接近于更广泛的临床应用。在会议期间，使用过该技术、对此有意见并能够谈论其经验的知识渊博的临床医生对这些结果展开了讨论。我们想知道他们认为特定的机会和弱点在哪里以及如何与现有证据相适应。这些激烈讨论的结果汇总在共识报告中，使我们能够与全球感兴趣的临床医生进行交流。
在这种情况下如何进行表型矫正？在系统综述和会议期间讨论了哪种方法？
Kao 博士：对于大多数正畸治疗，通常都有足够量的骨骼和软组织。在担心牙龈退缩的情况下，临床医生可通过移植手术主动“增厚”牙龈。当正畸治疗计划和分析表明所需的正畸移动超出了骨和软组织的包膜范围时，最常见的手术方法是手术辅助正畸治疗(SFOT)、牙周辅助加速成骨正畸治疗(PAOO)和骨皮质切开辅助正畸治疗(CAOT)。它们涉及皮质切开术以及在有或没有颗粒骨移植的情况下对牙-牙槽骨复合体去皮质化。目的是使牙齿移动更快并加宽颌骨。Wang Chin-Wei等人在对问题的荟萃分析中重点关注这些技术：牙周表型矫正治疗对正畸治疗患者有益吗？3
他们从文献中得出什么结论？
Kao博士：诸如 SFOT、PAOO 和 CAOT的治疗方法可能缩短治疗时间并加速牙齿移动。但是他们也支持增加牙齿移动的范围。他们获得了较厚的硬组织并减少了开裂缺损。最后，它们增强了下颌前牙的正畸后稳定性(一个骨包膜很薄的典型区域)，并可能在十年随访期内降低正畸复发的水平。4
到目前为止，该领域发表的研究很少。共识小组的经验是什么？
Kao 博士：我们三个人使用这些技术总共治疗了1,500 例。因此，我们共享了病例记录和注意事项。我们使用了什么材料？治疗的顺序是什么？我们需要哪些检查和诊断工具？我们尝试了什么没有起到作用？在大约 90％ 的治疗中，我们三个人都采用了相同的策略。在另外 10％ 的治疗中，我们意见不一 致。不过没关系。它向我们展示了在临床上有一定灵活性的地方。
Kao博士和他的两个同事通过SFOT方法共治疗了 1,500 名患者。“我们三个人对 90％ 的治疗都采用了相同的策略。至于另外 10％ 的治疗，我们意见不一致。”
共识小组是否得出在正畸治疗的背景下 PhMT 是有益的结论？
Kao 博士：是的，共识小组得出结论， 对于表型较薄的患者，当必要的正畸牙齿移动会损害骨骼时，应在正畸治疗之前进行表型矫正治疗。4 并且在某些情况下，有必要同时进行骨骼和软组织增量。
正畸医生是否意识到这些发展？
Kao 博士：是的，如今的正畸医生拥有基于 CBCT 数据的计算机建模系统，借助该系统计划要移动牙齿的程度以及对骨骼的意义。因此，我们可以共同计划如何保护牙龈和防止牙龈和骨骼增厚引起的长期并发症。4
图1：2019年AAP最佳证据共识会议上讨论了这三个主题。
从薄表型到厚表型的牙龈矫正能否维持牙周健康？
手术矫正固定义齿周围的软组织表型有什么作用？
牙周表型矫正治疗对正畸治疗患者有益吗？
这项跨学科的工作也是错误的根源吗？
Kao 博士：合作无疑是有益的，也是通向未来之路。George Mandelaris博士目前正在撰写一个论文，探讨如何最高效地组织正畸医生、牙周医生以及可能还包括口腔外科医生之间的跨学科工作。
牙周学会与正畸学会是否也有更广泛的合作计划？
Kao 博士：AAP和美国正畸协会都对合作非常感兴趣。我们将在2021年召开联合会议，目前正在考虑组建一个线上学习平台。这无疑将有助于将此类信息传播给更广泛的人群。
参考文献：
1 Kim DM, et al.: J Periodontol 2019 Nov 6. [Epub ahead of print] (Review)
2 Lin GH, et al.: J Periodontol 2019 Oct 31. [Epub ahead of print] (Review)
3 Wang CW, et al.: J Periodontol 2019 Oct 31. [Epub ahead of print]. (Review)
4 Kao, R. et al.: J Periodontol 2020 Jan 13. [Epub ahead of print]. (Consensus)
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