这是「神希园」的第 136 期原创
古往今来,肛肠科疾病其实屡见不鲜,但是由于这个部位的特殊性,事关隐私,所以很多人即便是有了这方面的疾病,通常也就是选择忍一忍、拖一拖,实在扛不住了才去采取治疗。然而,对于肛肠科疾病,中医自古不仅有深刻的认识,还有诸多治疗方法。早在《诸病源候论》中,还专门设置了“痔诸病”专篇,还分别讲述了六种不同的痔候。
对于痔疮这种常见的常规疾病来说,现代由它衍生出的病症主要分为几大类,第一个就是常规的痔疮,包括但不限于内痔、外痔、混合痔;第二个就是息肉痔,与现代的直肠息肉类似;第三个就是锁肛痔,这是一种比较严重的肛肠疾病,类似现代的肛管直肠癌。对于这三类痔疾,常规的痔疮和息肉痔都令人难受不已,倘若是锁肛痔,那可真是遭了罪了。
锁肛痔这个疾病的名称,最早见于清代医学家祁广生的《外科大成》,其中对于锁肛痔的症状和预后做了详细描述,锁肛痔的体征是“肛门内外如竹节锁紧,形如海蜇”,锁肛痔的症状是“里急后重,便粪细而带扁,时流臭水”,当时对锁肛痔的预后是这样描述的,“此无治法”。
现代临床表明,凡能切除的直肠癌及无禁忌症者,应尽早行直肠癌根治术,根治切除手术主要有四种,第一种是腹会阴联合直肠癌根治术(又称Miles术),第二种是经腹腔直肠癌切除术(又称Dixon术),第三周种是经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭手术(又称Hartmann术),第四种是拉下式直肠癌切除术;如果对于晚期已经不能行根治性手术的时候,当患者发生排便困难或者肠梗阻的时候,可行乙状结肠造口术,以缓解梗阻;虽然肠造口是肛管直肠癌手术常采用的手术方式,但是由此引起的排便方式改变以及身体外形的改变,常给患者的身心带来极大痛苦,以至于有些患者惧怕造口,延误或放弃治疗而丧失生命[1]。
由此可见,对于锁肛痔来说,是不是大有一种“屁大点地方,天大的事情”的感觉?在《外科大成》的时代,虽然说锁肛痔“此无治法”,当时随着后世医家对它的认识,也发现了它的证治规律。对于锁肛痔这种疾病,能手术治疗一定优先手术治疗,手术治疗后配合中医药治疗,中医药在防治锁肛痔以及治疗锁肛痔术后,很有帮助。目前来讲,根据临床特征,可以将锁肛痔分为三种证型,一个是湿热蕴结,一个是气滞血瘀,一个是气阴两虚[2-3]。每一种证型的理法方药都不一样。
一、中药内服
对于锁肛痔,临床辨证分型的时候,湿热蕴结证是最为常见的。那么这种证型的基本症状是什么呢?临床上,常以肛门坠胀,大便次数增多,大便带血,便血的色泽暗红,或大便夹黏液或便血夹黏液,或下痢赤白,里急后重为主要临床表现,诊治过程中也可参考舌脉,一般以舌质红,舌苔黄腻,脉滑数为基本特点。对于湿热蕴结证的治疗,一般采用清热利湿的治疗原则,方选槐角地榆丸加减。槐角地榆丸是《外科大成》里的方剂,是由槐花散去侧柏叶,加地黄、地榆、黄芩、当归组成的,主要由“炒槐角四两,炒黄芩、炒地黄、炒荆芥、炒地榆各二两,枳壳一两五钱,当归尾一两”等7味中药组成。
锁肛痔的辨证分型中,除了湿热蕴结之外,气滞血瘀型也十分常见。那么,气滞血瘀型的锁肛痔,又有哪些临床特征呢?一般来说,主要以肛门周围肿物隆起,触碰坚硬如石,疼痛拒按,或大便带血,颜色紫暗,里急后重,排便困难等临床特征,参考舌脉的话,主要以舌紫暗,脉涩为特征。对于气滞血瘀型的治疗,一般可采用行气活血的治疗原则,方选桃红四物汤合失笑散加减。桃红四物汤源于元代医学家王好古,全方由“当归、熟地、川芎、白芍 、桃仁、红花”等中药组成,而失笑散是宋代广为流传的经典名方,全方由“五灵脂和蒲黄”组成。
由于肿瘤属于消耗性疾病,锁肛痔也不例外,也存在消耗气血的现象,因此在临床中,锁肛痔还有气阴两虚的证型。那么,这种证型又有哪些临床特征呢?一般来说,主要以面色无华,消瘦乏力,便溏或排便困难,便中带血,色泽紫暗,肛门坠胀,或伴有心烦口干,夜间盗汗为临床表现,参考舌脉的话,主要以舌红或绛,苔少,脉细弱或细数为特点。对于气阴两虚的治疗,一般可以采用益气养阴、清热解毒的原则,方选四君子汤合增液汤加减。四君子汤是宋代广为流传的一个千古名方,全方由“人参、白术、茯苓、甘草”等中药组成,而增液汤是清代医学家吴鞠通所创,全方由“玄参、麦冬、细生地”三味中药组成。
二、中药灌肠
肛肠疾病,除了中药内服之外,保留灌肠也是一个不错的选择,而且临床用之,效果良好。《中医外科学》教材列举了三个中药灌肠方[2],对于治疗锁肛痔有一定的帮助。第一个灌肠方,苦参20g,青黛10g,血竭9g,全蝎9g,枯矾6g,儿茶12g,鸦胆子(打碎)5g。将这些中药加水600毫升,煎至200毫升左右,从肛门插入肛门管20~30cm深,注药后保留2~3小时。每日1~2次,30天为一个疗程。第二个灌肠方,由“生大黄20g,黄柏15g,栀子15g,蒲公英30g,金银花20g,红花15g,苦参20g”等中药组成,方法同上。第三个灌肠方,由败酱草、白花蛇舌草等浓煎保留灌肠,每日2次,每次40毫升。
三、中药内服、灌肠+局部治疗
有临床报道,邵万方医师采用“败酱草30g,红藤30g,半枝莲30g,白花蛇舌草30g,土茯苓30g,生苡仁30g,扁蓄30g,白头翁15g,黄柏15g,丹参15g,夏枯草15g,半边莲15g,苦参15g,广木香9g,黄芩9g,甘草4g”为基本方,内服+灌肠治疗,并辅助局部治疗(用0.5%洗必泰消毒,在直肠镜下用1∶1.5消痔灵液10~20ml,用5号长针头进行基底部注射);对于所治30例进行了随访观察,三年生存率93.33%,四年生存率90%,五年生存率83.3%[4]。这也提现了中医综合疗法,对于疑难杂病的治疗作用较为理想。
锁肛痔算得上是肛肠科的恶性肿瘤,一定要早发现早治疗,能够及早进行根治手术治疗的及早手术,手术后仍然要配合中药治疗,以巩固疗效,以防复发。尤其是要树立良好的生活习惯以及早防早治的意识。在日常生活中,要尽量避免高脂肪饮食,适量补充新鲜蔬菜和水果;生活起居尽量要规律,做到劳逸结合、勤加锻炼;做好自我调节,保持心情舒畅;养成良好的排便习惯,并保持大便通常,以防便秘;积极治疗肛肠疾病,一旦发现肛门不适,肛门周围有硬结或者出血、肿痛,一定要及早检查、及早治疗;另外,到了40岁,一旦出现排便习惯改变、大便出血,因立即去医院做好检查[2]。
由于种种原因,导致锁肛痔的误诊率较高,发现确诊时已经多为晚期,从而延误了最佳治疗时期,直接影响了患者的预后,对于误诊的原因进行综合分析,主要分为患者方面的因素,医生对锁肛痔的临床症状特点认识不足,常与其他良性肛肠疾病并存从而干扰诊断,不重视肛门指诊,忽视利用辅助临床检查[5]。因此,但凡是在临床中出现“便血、排便习惯改变、里急后重、大便变形,粪便带有黏液、血液”等临床表现时,首先就要采取相关检查,筛查是否有癌变可能,“未病必要先防,防微才能杜渐”,千万不要上演“扁鹊见蔡桓公”的“诀别戏”,与此同时,我们要把中医经典《黄帝内经》倡导的“治未病”观念,时刻记在心中。
[5]陆南山.锁肛痔的中医误诊分析[J].中国处方药,2017,15(5):95-96.
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