1. 1932年，Carpenter报道应用前路腰椎椎体间融合手术（Anterior Lumbar Interbody Fusion，ALIF）治疗创伤和结核导致的腰椎滑脱[1]1；
2. 1997年，Mayer报道应用显微镜辅助在L2-L5椎间隙进行腹膜后腰大肌前方入路前路腰椎椎体间融合术，这是OLIF术式的最早雏形[2]2；
3. 2001年，Pimenta[3]3首次报道了侧路腰椎椎体间融合术（Lateral Lumbar Interbody Fusion，LLIF），该技术从腹膜后间隙，经过腰大肌从侧方进行椎体间融合。Ozgur等[4]4将其命名为极外侧椎体间融合（Extreme Lateral Interbody Fusion，XLIF）；2009年，Knight等[5]5报道了与XLIF相似的直接外侧椎体间融合（Direct Lateral Interbody Fusion，DLIF）。应该指出，XLIF和DLIF实质上都是经腰大肌的侧方入路腰椎椎体间融合术的不同命名；
4. 2012年，Silvestre报告了斜向腰椎椎体间融合术（Oblique Lumbar Interbody Fusion，OLIF）[6]6。该技术通过钝性分离腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌等进入腹膜后间隙，在主动脉和腰大肌之间的解剖间隙放置通道，显露椎间隙，进行椎间盘切除、椎间隙处理及椎体间融合器的植入，实现椎体间融合。
OLIF及LLIF都是通过椎间隙侧方进行腰椎椎体间融合，是腰椎前方椎体间融合术的一种形式。
1. 与后路的TLIF或PLIF手术相比：
OLIF手术避免损伤后方的张力带结构、不切除后方骨性结构、可以植入较大的融合器，因而生物力学稳定性更好、融合率更高、可以更好的改善和恢复脊柱的冠状面和矢状面平衡；同时可以避免进入椎管牵拉和损伤神经，避免术后神经粘连；同时出血更少，更微创[7-10]78910。
2. 与传统的ALIF相比：
OLIF手术损伤大血管的风险更小；不切除前纵韧带，融合器的稳定性更好，无需加用螺钉固定；逆行性射精等风险也明显减少[11]11。
3. 与经腰大肌的LLIF相比：
OLIF可以避免对腰大肌中的腰丛神经的激惹和损伤，手术期间无需实时脊髓神经监测，屈髋无力和大腿麻木的发生率明显低于LLIF[12]12。此外，OLIF还可以避免髂嵴的遮挡，使得L4/5节段融合器的植入更容易[11]11。
手术入路和安全性保障—OLIF腹腔拉钩和OLIF通道
国人尸体解剖研究[13]13，发现左侧腰大肌前缘和腹主动脉的距离，在L2-L3为13.77mm，L3-L4为11.38mm，L4-L5为8.90mm；发现左侧交感干和腹主动脉之间的距离，在L2-L3为11.14mm，L3-L4为9.11mm，L4-L5为6.40mm。这些数据反映了国人与西方人群解剖参数存在明显差异。而初入国内的OLIF融合器宽度为18mm，扩张通道页片的直径为22mm，均明显大于正常人血管鞘或交感干与腰大肌前缘之间的距离。这就对导针和通道的准确置入提出了更高的要求，如果位置偏向血管或交感干，或逐级扩张时未将血管和交感干推开，则在建立扩张通道过程中极易损伤血管和交感干，导致灾难性的后果。如果依照OLIF技术操作手册所述使用手指推开腹膜触摸的置针方法也可能存在血管、输尿管和腹腔脏器损伤的风险。对于一些特殊的病例，如肥胖、腰大肌发达高耸者，手指很难触摸清楚椎间盘的位置，导针定位穿刺根本无从下手且存在巨大风险；而一些椎间盘退变严重、椎间隙极度狭窄、周围骨赘增生病例，尤其是腰椎节段动脉可能存在变异和脊柱侧凸病例的凹侧，上下椎体节段动脉间的距离明显短缩[14-19]141516171819，非直视下穿刺定位不但无法找准椎间隙，而且容易损伤节段动脉等结构。
针对这些困难，为了提高OLIF手术可操作性和安全性，浙江大学医学院附属邵逸夫医院脊柱外科团队对原有OLIF手术入路进行了改良，提出了腰大肌前下方（anteroinferior psoas，AIP）显露技术[20]20，该技术主要包括三个创新点：
1. 手术切口设计偏向侧方，在透视定位椎间隙中心点向前约2cm做4cm长斜切口。而原先由美国医生推荐的OLIF入路切口偏前（OLIF操作手册建议椎间隙中心点向前约4cm~6cm做切口），手术显露通道放置较为倾斜，增加了对椎间盘操作的难度，同时也阻碍了融合器斜向置入之后的标准垂直操作技术的完成；
2. 提倡直视下显露。由于OLIF手术切口小、工作距离长，传统的手术器械无法进行小切口内直视操作，所以设计发明了可带光源的长直角拉钩系统（图1），实现了全程直视下目标椎间盘的显露；
3. 腰大肌前下方入路。由于国人腰大肌与主动脉之间的生理间隙无法满足OLIF通道建立的需求，因此术中直视下将腰大肌前缘紧贴椎间盘向后游离，解剖弧形深拉钩紧贴椎间盘表面向背侧牵开腰大肌，显露目标椎间盘；既扩大了腰大肌与主动脉之间的有效间隙，又可避免对腰大肌和其内的腰丛神经的损伤；手术结束、通道撤离后腰大肌完全复位覆盖椎间隙。最新版美敦力OLIF操作手册，采纳了中国学者的建议，为了避免对前方重要脏器的损伤，提倡直视下特制拉钩（图2）辅助下的目标椎间盘显露和通道建立。
另外，OLIF一代老通道（图3）两个叶片为半圆形，固定以后不提供底部轴向角度摆动调整。操作通道过于贴合终板和撑开不足时，通道叶片可能置于椎间隙水平，尤其是高髂嵴时，对通道放置的要求更高。新一代（图4）通道叶片设计为扁平状，对于叶片放置的要求降低，同时提供轴向摆动，扩大底部操作空间，对于高髂嵴患者，优势更加明显[21]21。
OLIF技术适用于需要重建椎间稳定性、恢复椎间隙高度、实现间接减压和恢复正常序列的有手术适应证的各类腰椎退变性疾病。
具体包括[22]22：
1. 椎间盘源性腰痛；
2. 轻、中度（Meyerding I级或II级）腰椎滑脱；
3. 椎间隙塌陷导致椎间孔狭窄和神经根症状；
4. 椎板切除术后脊柱后凸畸形；
5. 腰椎融合术后假关节形成；
6. 腰椎融合术后近端邻近节段交界性后凸（PJK）；
7. 脊柱融合术后邻近节段退变；
8. 成人退变性脊柱侧弯。
请根据病人情况综合分析应用。
1. 既往在入路同侧（一般为左侧）进行过后腹膜手术的患者，可能因为粘连而难以进入后腹膜间隙；
2. 后腹膜间隙或腰大肌活动性感染；
3. 对于严重骨质疏松患者，融合器下沉发生率较高，是OLIF手术的相对禁忌证[23]23；
4. OLIF手术通过椎间隙侧前方植入椎体间融合器，恢复椎间隙高度，恢复椎间孔大小，改善椎体排列，牵伸纤维环、后纵韧带、黄韧带等，达到扩大椎管容积、间接减压的目的，但是以下情况下间接减压效果有限或不佳，应视为OLIF的禁忌证[24]24：
(1)先天性椎管狭窄；
(2)小关节严重退变融合；
(3)非包容性椎间盘突出；
(4)椎间盘钙化；
(5)终板后方骨赘形成；
(6)侧隐窝和椎间孔骨赘患者。
根据Mummaneni等[25]25提出的微创脊柱畸形手术（minimally invasive spinal deformity surgery algorithm，MISDEF）分类，III型成人畸形需要截骨术，融合延伸至胸椎，这不适合OLIF。
1. 患者腰痛和下肢疼痛麻木的情况，症状是否因为体位、行走而不同；
2. 是否有神经性跛行；
3. 是否有大小便异常；
4. 是否有下肢肌力、肌张力、感觉和反射异常，是否有病理征。
1. X线片:
(1)腰椎正侧位：
是否有解剖结构异常，是否有严重旋转或侧弯，是否存在移行椎。
(2)腰椎动力位：
是否有腰椎节段失稳。
(3)腰椎双斜位X线片：
是否有腰椎峡部裂。
2. MRI：
对于腰椎OLIF手术，MRI图像的解读与研判至关重要。除了常规观察是否有腰椎骨质和神经异常、椎管狭窄严重程度及压迫来源等，对于准备进行OLIF手术的患者，术前应重视对于腰椎MRI横截面影像的研读。注意观察和评估：
(1)腰大肌和髂总血管/腹主动脉之间是否有足够的间隙；
(2)是否有血管分叉异常；
(3)在椎间隙前方是否有异常粘连或其他异常结构。
3. CT 重建：
(1)是否有椎间盘钙化、椎间隙后缘骨赘形成、小关节融合等；
(2)是否有峡部裂等异常；
(3)是否有椎管狭窄（骨性发育性椎管狭窄是OLIF禁忌证）；
(4)是否存在骨结构畸形和异常。
4. 其它：
必要时可以考虑进行血管造影 重建，明确髂血管是否存在解剖异常。
1. 一般决策：
结合病史、手术适应证、禁忌证及患者个体情况，确定手术方案，包括手术节段，预估融合器的尺寸等。
2. 单独植入（stand-alone）OLIF或附加内固定：
如前所述，OLIF手术不损伤后方的张力带结构、不切除后方骨性结构、可以植入较大的融合器且融合器置于骨骺环上，同时保留了前纵韧带等稳定机构，因而生物力学稳定性更好、融合率更高。因此有不少医生推崇单独植入OLIF，这样可以缩短手术时间、减少手术创伤、减少射线暴露、减少手术费用。但是stand-alone OLIF可能因为稳定性不足而出现不融合[26]26、融合器移位、融合器下沉[27]27等而需要再手术[28]28，因此应该谨慎选择。目前，stand-alone OLIF的适应证尚未完全明确，一般认为对于以下的患者可以考虑使用[29]29：
(1)术前没有明显节段不稳定；
(2)无严重骨质疏松；
(3)有Modic改变或终板有硬化足以支撑椎间融合器。
3. 附加何种内固定：
目前，OLIF附加的内固定有双侧椎弓根螺钉固定、单侧椎弓根螺钉固定、经小关节螺钉固定、前路钉棒或钉板系统[31]31、融合器附带的钢板螺钉稳定结构、棘突间固定系统等[30]30。根据生物力学测试的结果，双侧椎弓根螺钉固定生物力学稳定性最佳，是OLIF附加内固定的“金标准”[32]32。OLIF带侧方板系统的应用，有限拓宽了stand-alone的应用边界，对于骨量尚可、终板形态平整、终板硬化改变等病例，辅助侧方板系统后，可以在腰椎滑脱、多节段OLIF等病例中，考虑应用stand-alone。而有文献报道，OLIF附加前方的钢板螺钉固定并不能减少融合器的下沉[33]33。因此，手术医生应该根据患者的实际需要选择合适的附加内固定系统。
4. 是否在手术中变换体位：
如前所述，OLIF附加椎弓根螺钉固定仍然是“金标准”，但OLIF植入在侧卧位进行，而椎弓根螺钉常在俯卧位进行，因此需要在术中变换体位，这极大的增加了手术和麻醉的时间，影响了手术室的运转效率。近年来，有医生尝试在一个体位完成侧路椎体间融合和后方固定手术，甚至可以由多组医生同时协同手术，即“单一体位手术”（single position surgery），该技术可以明显缩短手术和麻醉时间，提高手术效率[34]34，但也存在一些缺点，包括：
(1)侧卧位植入后方螺钉较为困难，常需计算机导航或手术机器人等辅助；
(2)螺钉植入精确度较低；
(3)后方长节段固定较困难；
(4)侧卧位恢复/改善腰椎前凸较困难；
(5)如需同时进行椎管内探查、减压较困难。
手术医生应该根据患者的实际要求，结合所在单位的实际情况选择是否采用单一体位手术。
5. 一期手术vs分期手术：
OLIF术后融合器的沉降是非常常见的并发症，由于融合器和骨性终板的弹性模量不一致，导致形态规则的融合器需要适应不规则的椎间隙形态，术后早期，融合器周边会出现轻微沉降，以完全贴合椎间隙。这样的沉降不影响融合器稳定性。然而，对于严重骨质疏松、多节段OLIF、术中终板损伤、术中选择大小不合适的融合器等，可能在术中或术后早期出现明显融合器沉降，影响稳定性。因此对于上述情况，可考虑一期辅助内固定或术后早期（通常2周~3周内）内固定。
只要患者选择得当，多数OLIF手术可在一次麻醉下一期手术完成。但是在某些情况下，如果手术医生对于OLIF的手术效果（间接减压、改善冠状面和矢状面平衡）存在一定的不确定性，可以考虑分期手术的方法，即在第一期OLIF手术后评估手术效果包括减压、脊柱排列等，决定第二期的手术方案，以期获得最佳的疗效。对于年老体弱的患者，尤其是退变性脊柱侧弯患者，分期手术可以缩短每期手术的麻醉时间，提高手术的安全性；同时在OLIF手术后，由于脊柱的矢状面和冠状面平衡获得了改善，有可能会调整固定节段，以进一步减少手术创伤。
1. 患者是否符合OLIF的适应证；
2. 是否有OLIF的禁忌证；
3. 是否需要加用内固定；
4. 是否单一体位完成手术；
5. 一期手术还是分期手术完成；
6. 术中如果出现意外或者困难的预案，包括改后路手术可能。
除了常规的手术风险及意外，以下情况应该在术前需要向患者特别说明：
1. 术后患者可能会出现入路侧（一般为左侧）的髋关节屈曲无力或大腿酸痛麻木等不适，一般会在数周至数月缓解；
2. 有部分患者如果间接减压效果不佳，可能需要二期手术进行直接减压；
3. 对于退变性脊柱侧弯患者一般建议先进行前方入路的OLIF手术进行矫正后再进行二期后路固定；需要向患者说明一期手术后需要临床和影像学的重新评估，如果矫形、间接减压效果不理想，二期手术中可能需要进行减压、截骨等手术操作；
4. 对于单纯行OLIF手术而不加用后路固定的患者，术后出现融合器的下沉的几率较高，有时可能需要再次手术；
5. 其他的需要说明的手术风险及可能并发症：
术中血管损伤，术中神经损伤（交感神经、硬膜或对侧神经根），腹膜损伤，输尿管损伤，术后肠麻痹等。
1. 根据手术中出血的情况和不同医生的习惯，医生可以决定是否放置引流管。放置引流管一般在术后24小时~48小时即可拔除；
2. 如果患者骨质量可，术中没有出现明显的终板损伤，融合器固定良好，也没有出现特别的并发症，术后可以允许患者在腰围保护下早期起床站立行走。
应用OLIF技术，术前应评估骨密度、腰大肌形态以及手术区域周围血管、交感干、肾、输尿管结构的位置及走行。骨密度降低虽然不影响OLIF手术的选择，但骨密度降低会影响椎间隙的撑开程度，增加终板损伤和融合器沉降的概率。OLIF的并发症包括：运动或感觉神经损伤，交感干损伤，腰大肌损伤，终板下沉，假关节形成，肠梗阻，腹膜和肠道损伤，大血管损伤（主要为腰大肌前方的静脉结构），节段血管损伤，血肿形成，术区感染，肾和输尿管损伤等；大部分与手术入路或手术操作有关。
因此，术前通过影像学评估手术区域周围解剖结构，特别是关注解剖变异，有助于规划具体手术操作，减少并发症的发生。术前通过MRI横断面可以对手术节段腰大肌大小、血管分布情况作出判断，当腰大肌偏小、下腔静脉靠后时，应特别注意在突破对侧纤维环时避免损伤。有的髂血管出现变异，在较高处分叉，可能出现对手术入路的阻挡，有时可能无法安全进行OLIF手术。除了腰大肌和血管外，术前测量手术节段椎间隙左右径及高度，有助于选择恰当的融合器型号。
术前规划还包括对椎间融合器放入位置的规划。椎间融合器越靠前，对恢复腰椎前凸角越有利，但对后方的撑开能力越弱。所以根据术前的影像学资料判断患者要局部前凸角大小以及黄韧带厚度。椎间融合器的左右位置需要根据局部侧凸角度来确定，当手术入路侧为凸侧时，需要将融合器适当向对侧击入，以撑开椎间隙达到平衡；若手术入路侧为凹侧，则应避免融合器过度击入对侧，以防止融合器从对侧滑出移位。
1. 手术器械准备：
手术器械的准备包括基础器械、OLIF专用手术器械及耗材（带加长柄的电刀、双极电凝、脉冲冲洗枪均为OLIF重要耗材，建议备齐），手术室还需准备冷光源、C臂X线机，手术床要求能透过X线，以便在术中透视正侧位。
2. 体位管理：
OLIF手术是通过腹膜后的腹腔大血管和腰大肌前缘间的生理间隙进入，通常认为从动脉侧进入更为安全。患者采取右侧卧位，腋下及髋部垫软枕，稍屈髋屈膝，双腿间垫软垫，以宽胶布固定胸廓/左侧大转子/膝关节三个位置，体位摆放要求患者脊柱尽量与地面垂直（图5）。骨突部位应垫棉垫予以保护，宽胶布固定时，应避免压迫神经，如：膝关节处固定宽胶布应避免压迫腓总神经。再以薄膜封闭手术切口周围，尤其是会阴部及臀部区域，尽量减少术中污染机会。
1. 体外定位：
体位摆放完成后，首先透视正位X线，确保患者位于标准侧卧位。部分患者因为脊柱侧弯、旋转等原因，需要左右旋转手术床，实现棘突位于椎体中央的标准侧位要求。因为后续椎间隙操作及透视的参考都是以患者处于标准侧卧位为前提的，所以应该从摆体位就加以重视，以避免不必要的血管、神经损伤透视侧位X线，确定目标椎间隙和椎间隙中心的体位位置。
2. 切口规划：
确定目标椎间隙，经椎间隙前后径中点画一条横线（通常与腋中线重合），再画出目标椎间隙平行的线，描画左侧髂嵴外轮廓，左下腹距腋中线约两横指处标画与髂嵴平行长度为5cm的切口，常规消毒铺巾（图6）。对于腰3/4、腰2/3和腰1/2，其切口的起点逐渐后移靠近椎间隙中央，因为越靠近近端，腰大肌约薄弱，对于OLIF通道放置的影响越小。2个节段的OLIF手术，通常采用单一切口；3个节段OLIF可采用单一切口，在腹内斜肌和腹横肌水平，分为两个通道入路。4个节段OLIF手术往往需要两个切口。
3. 肌肉显露：
切开皮肤、皮下后双极电凝充分止血，电刀切开腹外斜肌肌膜后，沿纤维走行方向钝性分开腹外斜肌、腹内斜肌并牵开。在腹横肌表面寻找髂腹下、髂腹股沟神经，若可见则将其避开后钝性分开腹横肌（图7）。对于腹横筋膜的处理应根据患者的胖瘦程度，预估腹膜外脂肪量及腹膜与腹横筋膜的距离。对于体型较瘦患者，建议可以先保留腹横筋膜，在腹横肌与腹横筋膜之间钝性分离后，在靠背侧处钝性分开腹横筋膜，以避免对腹膜的损伤。对于一般患者，可在分开腹横肌的同时分开腹横筋膜，这样腹横肌筋膜与腹横肌连为一体，在缝合时可起到加强腹横肌的作用。
4. 腹膜外间隙显露：
分离腹横肌后，即进入腹膜外间隙，根据患者的体型不同，腹膜外脂肪差异较大。瘦小的患者腹膜外脂肪较少，在分离腹横肌时，应避免血管钳的尖部过度深入，以免损伤腹膜，进入腹腔。应用脊柱骨膜剥离器或者“花生米”，顺着腹璧将腹膜外脂肪由后向前推开，直至分离到腰方肌和腰大肌交叉处，向前稍推挤后腹膜结构，暴露生殖股神经，并向后牵开保护。劈开腰大肌筋膜，在其与腰大肌之间作钝性分离，用腰大肌筋膜作为屏障保护腹膜后重要结构（包括输尿管、血管、脏器等）。向前稍抬起食指，尝试在腰大肌前方寻找腰小肌，通常腰小肌在腰3-5节段为腱性部分，也有少部分患者腰小肌缺如。以腰小肌为参考，劈开腰大肌前方约1/4，继续以食指尖分离至椎间盘。向腹侧推开腹膜，向背侧经过腹膜后间隙，触及腰方肌表面，沿腰方肌表面分离腹膜外脂肪，触及腰大肌外侧缘，钝性分开腰大肌筋膜，向前牵开保护输尿管，同时向前方触及椎间盘平面，可感受到隆起的椎间盘（具体过程参考图8）。
注意部分患者的腰方肌较发达，在将腹膜外脂肪由后向前推开时，有时会误将腰方肌作为腰大肌，在两者之间的间隙进行后续操作，导致局部大量渗血，甚至损伤从椎间孔发出的腰丛神经。
对于OLIF手术入路的选择还存在一定争议，多数学者认为从血管安全性角度出发，OLIF入路建议从经动脉侧，即左侧入路。但也有学者认为，从脊柱手术节段的凹侧进入，更有利于松解和恢复脊柱序列。
1. 建立通道：
放入背侧拉钩拉向后牵开腰大肌，手指往腹侧牵开腹腔脏器与血管，并先后放入纱布和腹侧拉钩保护（图9）。
用双极电凝清理纤维环表面残余肌肉，骨膜剥离子推开椎间盘表面组织，暴露侧方纤维环。在II区~III区位置插入定位针（插入约1cm深），C臂X线机透视侧位，再次确定手术节段。确认手术节段正确后，沿定位针放入逐级扩张管道及工作管道。连接自由臂。
需注意，通道固定针应放置在上位椎体，并尽量靠近下终板。根据节段动脉的走行解剖特点，固定针位于椎体下1/3可最大程度避免损伤节段动脉。由于腰5节段血管存在较大的变异可能，因此应避免将固定针植入腰5椎体。根据操作所需的空间，在管道与椎体之间垫入明胶海绵，保护节段血管，适当撑开叶片，并在腹侧安装配套拉钩，避免腹侧组织通过叶片间隙进入操作空间（图10）。
2. 椎间隙处理：
将纤维环做一个矩形切口，长度约1cm，应用OLIF配套的椎间隙处理工具处理椎间盘组织，适当摘除少量髓核后，插入铰刀，透视正侧位。根据铰刀的位置和与椎间隙的相对大小初步确定融合器、螺钉尺寸。根据术前横断面MRI和CT预估对侧血管、腰大肌情况，在安全的位置用铰刀突破对侧纤维环。利用环形刮匙、髓核钳交替处理椎间隙，保留上下终板的软骨，作为试模衬垫，以减少术中终板损伤。
器械的操作始终垂直于地面，并注意与椎管前缘和前纵韧带的距离，避免进入椎管损伤神经，或突破前纵韧带损伤前方血管。
4. 关创缝合：
彻底冲洗，避免残留在手术区域的椎间盘组织、植骨材料等刺激腹膜，导致术后腹膜刺激症状。首先拆除前方挡板，放松OLIF叶片和固定臂，拧出固定针后，在光源持续照明下，缓慢地退出通道，观察手术区域尤其是固定针位置的出血情况。
向腹侧推开腹膜后，缝合腹横肌，避免损伤髂腹下、髂腹股沟神经，逐层缝合腹内斜肌、腹横肌，在皮下浸润注射0.25%罗哌卡因注射液，缝合皮下及皮肤，无菌敷料覆盖并固定。
麻醉苏醒后抬高推床，使患者处于半卧位，嘱患者深呼吸、咳嗽，排出呼吸道分泌物，避免感染。训练患者缓慢屈膝、屈髋，练习伸、屈踝关节数次，以使患者适应术后腰部状态。麻醉完全清醒后回到病房，可适当饮200ml清水，观察半小时无恶心、呕吐，即可进食半流质食物，间隔一餐之后间餐即可正常进食。患者回到病房后2小时~3小时若无明显不适，即可佩戴腰部支具坐起并下床活动，术后常规复查X线、三维CT。术后1个月、3个月、6个月、12个月门诊随访。患者术后佩戴半硬性支具12周。
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