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医保卡外借的核保处理逻辑,很多文章都分析错了
京哥保
>《待分类》
2021.04.17
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第
249
篇原创内容
专业精算师主笔,
只推荐京哥看得上的保险
大家周末好,今天聊一个轻松的话题——
医保卡外借
。
这个话题,很多朋友都问询过京哥,一直没空出时间来写,今天我决定把这个问题好好趴一趴。
这是一个老话题,但是大家各说各的,没有统一的答案
,我也不能保证我说的就是对的,不过我可以保证,对于这个问题,我有一定的知识储备。
之前找过几个关系还不错、在保险公司负责理赔核保的老师咨询过不少;同时,京哥本人当年参加中国精算师考试,保险法那门课程拿了9分(满分10分),对保险法也比较熟悉。
说之前我先讲明,本文不去探讨医保卡外借是否合法,也不探讨各地对于医保卡外借的具体政策,这2个问题我认为和保险核保是没有关联的。
开门见山,医保卡外借这个问题,是不用告知保险公司的。
我特别不理解,为什么很多文章总是要强调医保卡外借要告知保险公司。
根据中华人民共和国最新的保险法第十六条的规定:订立保险合同,保险公司就被保人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。
意思是问到了就告知,没问到就不用告知。这便是我们经常说的,
中国大陆
买保险遵循的是“有限告知原则”
。
保险公司问了什么?那便是我们平时在买保险的时候看到的健康告知,这个大家一定不陌生。
然后你再去看看健康告知,有保险公司在健康告知里面问询“你是否有医保卡外界的历史”这个问题吗?至少我没有见到过!
既然没有,我们为什么要告知呢?非要和法律过不去吗?
医保卡外借要不要告知这个问题,到这里基本算解释清楚了,
但是有一点不能忽视。
医保卡使用的记录会一直伴随着我们,如果未来发生了理赔,保险公司有权调查我们医保卡的医疗记录,万一查询到的记录保险公司认为是我们本人的,
会不会影响理赔呢?
针对这个问题,是需要分情况讨论的。医保卡外借可以分为两种情况:
情况1:刷了医保卡消费,但没有本人的相关病例或处方
情况2:刷了医保卡消费,是本人的相关病例或处方
对于情况1:
常见的表现形式有2种,
一种是
帮助家人购买非处方药,比如给父母买降压药,这类药品不需要医生开具处方便可以直接买到;
另一种是
A去医院就诊,但是刷了B的医保卡。
针对这种情况,未来对理赔不会造成影响。
原因是:医保卡的消费记录不能证明是本人就有相应的疾病诊断,比如我给父母买降压药,不能代表我本人有高血压。
除非保险公司能够通过搜集被保人医疗记录,证明被保人有高血压的既往病史,不然很难拒赔。
对于情况2
:常见的表现形式大概有4种,
1是开具处方药,需要被保人用自己的名字帮助别人开处方,才能用被保人的医保卡购药;
2是被保人用自己的名字帮助别人去医疗机构体检,比如我碰到过儿子单位组织免费体检,自己不去,给自己的爸爸用,但是体检的名字是儿子的;
3是被保人用自己的名字帮助别人去医院门诊就诊;
4是被保人用自己的名字帮别人去医院住院。
对于以上这些情况,
如果未来查询到相关的记录和理赔的保险事故有关系,因为用的是自己的名字,是会存在理赔纠纷的。
处理以上情况的思路为
:将疾病当做自己的,然后按照正常情况核保,能过便过,过不了就无法买了。
以上便是京哥对待医保卡外借问题的相关观点,供大家参考,如果有说的不足的地方,欢迎大家留言补充。
希望本文对大家有帮助。
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