平安养老拒赔45万重疾保险金，被我翻案了

                   第286篇原创内容                   

专业精算师主笔，只推荐京哥看得上的保险

大家好，最近京哥处理了一起重疾拒赔案，最终帮助粉丝成功拿到45万理赔款。

 

不夸张的说，如果没有我的介入，这45万元很难拿到。

 

在这里，我并非想去炫耀我有多么优秀、多么专业，这不是我写这篇文章的目的。

 

而是，这起案件中，凸显出的理赔人员不专业、不负责，着实让我有点愤怒。

 

我今天把这起理赔分享给大家，是想给买过保险的朋友一些经验，希望无辜的拒赔，能够尽量少发生。

 

毕竟，不是每一位消费者，都能像这位粉丝一样，能够得到专业的指导。

 

在写之前，我就在想要不要把保险公司的名称打上马赛克，因为我曾经很多次被平安人寿举报，被下发律师函。

 

虽然这次的主体不是平安人寿，而是平安养老，但毕竟属于一个集团，也难免会让我觉得后面会引来麻烦。

 

但是，本着希望能够警醒保险公司的目的，我还是决定暴露出真实的保险公司名称，不然这篇文章，起到的作用将会非常有限。

 

一、案件经过

为了大家看的清晰，我基于案件的时间线，将整个案件整理如下图：

 

从这个时间线看出，当事人在等待期内出现了重疾的相关症状，在等待期后才被医院确诊合同规定的重疾。

 

基于当事人给予京哥的反馈，平安养老基于2个理由拒赔：

 

第1：医院确诊的重疾为等待期内症状的延续

第2：等待期内的症状表明已经发生了重疾

 

可以说，平安养老的理赔人员认为，这起案件完全就不应该赔付。

在3月16日，也正式的下发了拒赔通知，如下图：

 

随后，针对这起案件，我了解了当事人等待期内相关的检查报告、保险产品条款规则，在4月份正式帮助当事人介入理赔，与平安养老的理赔人员开始了新一轮的沟通。

 

历时将近3个月，经历几轮沟通，最终成功拿到了45万元的赔付款。赔付通知如下图所示：

 

至此，案件成功完成理赔。

 

二、翻案过程

这起案件之所以能赔付，并非京哥有什么歪门邪道，而是因为当事人的情况，本身是符合条款规定的理赔规则。

 

在整个翻案的过程中，核心突破口为平安养老给出的2点拒赔理由。

 

第一次沟通的拒赔理由：等待期内的症状延续至等待期后发生重疾，所以不赔付。

 

初一看去，等待期内就发生了症状，所以不赔，感觉完全符合逻辑。

 

也正是因为这个原因，当事人都想过放弃理赔申请，自认倒霉。

 

但实际上，条款并没有提到这种情况是不赔付的。

 

首先，条款仅规定了等待期内发生重疾是不赔付的，没有提到等待期内的症状延续至等待期后发病不赔。如下图：

 

其次，条款明确了等待期后初次发生合同定义的重大疾病，即可赔付。如下图：

 

基于以上条款规则，我推翻了平安养老的第一个拒赔理由，通过电话沟通他们接受了，并且我录了音留证。

 

第二次沟通的拒赔理由：虽然医院确诊重大疾病为等待期后，但是等待期内的症状，符合条款对于这一重大疾病的定义。

 

在第一次的拒赔理由被推翻之后，平安养老的理赔人员开始用第二次的拒赔理由给予我解释。

 

意思是：虽然当事人确诊合同定义的疾病是在等待期后，但是当事人在等待期内相关的检验报告，已经证明符合该疾病的定义。

 

由于京哥不是学医的，对于疾病并不是非常精通，所以我让当事人做了一件事情：

 

拿着保险条款和在等待期内的相关检验报告，去北京协和医院咨询相关的专家医生，确认自己在等待期内的相关检验报告是否符合条款上的疾病定义，并且录音取证。

 

医生给予的解释是，我们于11月30日（等待期后）确诊，那就是这一天为疾病的发生日期，等待期内的相关诊断不符合此重疾定义。

 

取证之后，当事人将与医生对话的录音发给了平安养老，通过评估，平安养老的第二次拒赔理由被推翻。

 

三、我的2点感受

到这里，案子本身已经说完了。整个案子，最让我感到难过的有两点。

 

第1：理赔人员的不专业/不负责，随随便便就给予拒赔的结论

 

前述第一次拒赔原因，完完全全是由理赔人员不熟悉条款导致，我本以为理赔人员处理了很多理赔案件，对于条款的规定了如指掌，但实际上却犯了如此低级的错误。

 

这一点体现了理赔人员的不专业。

 

前述第二次拒赔原因，如果不能很好的把握等待期内的情况是否属于重疾定义，也完完全全可以和医生进行沟通确认，而不是自己随意判定。

 

这一点体现了理赔人员的不负责。

 

我想不明白，当事人并没有任何骗保动机，买保险前符合健康告知，为什么能够如此搪塞拒赔？

 

试想一下，如果是自己的亲人或朋友发生了类似的事情，也会如此随意的拒赔吗？

 

第2：最可怕的是消费者自己都觉得不可以赔

 

在我还没有介入这起案件之前，当事人通过与平安养老理赔人员的沟通，后续曾想过放弃，因为她自己都觉得这可能无法赔付。

 

试想一下，如果当初直接放弃，都没有和我提到这件案子，可能45万的理赔款就彻底凉了。

作为一名消费者，保护自己的权益是必要的。当初，京哥之所以帮助当事人去处理这起理赔，就是因为看不惯消费者权益受到侵害。

 

说到底，出现以上2种情况的根本原因是：双方都不熟悉条款，不知道按照规则办事，缺乏契约精神。

四、再多说几句

以前，我经常告诉大家，买保险认真做好健康告知，未来不用害怕拒赔。

但是，我现在认为这句话只说对了一半，因为我说这句话的前提条件是：我们非常理解条款规定。

 

通过这次理赔事件，大家应该都明白，懂条款也是非常必要的，不然人家怼了你，可能你都不知道怎么给自己维权。

 

最后，通过这起案件，我想告诉大家：

 

买保险，除了做好健康告知之外，对于条款内容，也同样需要熟悉掌握。只有这样，在未来与保险公司的沟通中，你才会知道如何去谈判。

 

正义也许会迟到，但从不会缺席。希望这篇文章，能够同时警醒消费者和保险公司。

如果这篇文章对你有帮助，京哥也希望你能转发给你身边买过或将要买重疾的朋友看一看，感谢！

说明：为了保护当事人，本案件的时间线和保险金额略微进行了调整，如相关公司要取证，可随时微信联系。

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