L4水平的神经病变

腰椎节段

在人类，皮肤、肌肉和深部结构的神经支配取决于胎儿早期的组织胚胎学发育，而且个体之间的差异很小。脊髓的每一个节段及其相关的脊神经都有一致的节段性关系，这使临床医生可以根据疼痛的性质，肌无力的位置和腱反射的变化确定脊髓功能障碍的可能节段。

图133-1是皮节分布图，有助于临床医生确定引起患者疼痛的特定层面。

总的来说，在人类，越靠近近端的肌肉，越由靠近头端的脊髓节段支配，而与相应的背侧肌肉相比，腹侧的肌肉由更高的脊髓节段支配。图133-2是肌节分布图，有助于临床医生将肌无力和特定的脊髓节段联系起来。

应当牢记，在一个肌肉或关节区域感受到的疼痛可能并不是来自于这个肌肉或关节，而是由支配肌肉的同一腰椎阶段的问题导致的。而且临床医生应该注意，当疼痛被上肢保部的结构感知时，皮节和肌节的相对一致的疼辅分布模式改变，如关节和肌腱的参与。对于这些区域的疼痛，临床医生应该参考图133 3中的骨节支配。

如果要考虑进行脊神经水平的神经破坏性操作，这点尤其重要，因为骨节的神经支配水平引起的疼痛可能高于或低于临床医生预计的皮节或肌节支配的水平。

L4水平的神经病变

通过物理检查诊断特定神经层面的疾病有其基础，事实上，腰髓或腰神经根层面的病变常常有其相对固定的表现方式，为功能障碍、麻木以及发生，在皮节分布区的上肢疼痛。L4皮节的病变最好通过仔细检在大趾的内侧感觉来评估(图134-1)。

这个解剖区域的感觉减退可能是由脊髓近端和马尾病变导致的，如瘘管和脊髓。

肿瘤: 也可能是由L4神经根较远端的病变导致的，如椎间盘压迫；还有可能是由周围神经病变导致的，如腓深神经病变。L4肌节的检查最好用检查胫骨前肌的手法检查。在大多数患者，胫骨前肌主要由L4神经支配，小部分由L5神经支配。因为在大多数患者，由胫骨前肌支配的足内翻主要是由L4神经支配的。

胫骨前肌检查

瞩患者取坐位，膝关节居曲90°，患肢离地。瞩患者对抗检查者的阻力用力翻转患肢的足(图134-2)。如果患者肌力正常，则检查者难以抵抗患者的足部转动，或无法迫使患者的足回到中立位上。

髌反射

髌反射是通过L4脊髓节段介导的。检查髌反射时，患者取坐位，膝关节屈曲90°，患肢离地。然后医生在髌骨下肌腱的弯曲处用叩诊锤即击并评定其反应(图134-3)。反射减退或消失可能意味着L4节段病变，反射亢进则可能提示上位神经元病变，如脊髓病变。

文：吴婷婷，银潇迪

编辑：郭园园