男性泌尿生殖系统疼痛

男性泌尿生殖解剖

男性泌尿生殖解剖

男性泌尿生殖系统疼痛的诊断可被分为描述性诊断和病理性诊断两类。描述性诊断被认为是独立的外周部位的病变，诊断主要是对病名的描述而不是病理诊断，如前列腺痛、睾丸痛、痛性肉芽肿、附睾睾丸痛、阴茎头高敏症、非特异性尿道炎。

病理性诊断常常是指有明确病理原因，如前列腺脓肿、泌尿系统结石、肉芽肿或附睾囊肿，治疗则是以病因治疗为主然而，所有的治疗方法似乎都可以在一定时间内缓解病情，但难以彻底解除疼痛。

例如，睾丸疼痛患者行患侧睾丸切除术后、附睾炎行附睾切除术后、输精管切除术后的肉芽肿切除之后，仍然持续存在阴囊痛。因此，有必要对男性盆腔疼痛的治疗方法进行评估。

睾丸炎及附睾炎

男性泌尿生殖系统疼痛的机制

1.盆腔的神经分布和盆底部结构

盆腔脏器主要由来自骶3、4的副交感神经支配和来自胸12-腰2的交感神经支配，睾丸也被认为接受骶神经的分布。交感神经在男性生殖系统中有重要的作用。

已知刺激下腹部神经可引起附睾输精管、精囊、前列腺和膀胱颈的收缩。然而，事实上因为交感神经在感觉和神经源性炎症中的重要性，他们可能在男性泌尿生殖疼痛的维持中起重要的作用交感神经分布丰富的部位（膀胱颈、前列腺、输精管和附睾）都是男性易于产生高敏反应的组织。

盆腔脏器神经支配

这些发现对于解释中枢神经系统在男性生殖系统持续性疼痛中的作用，以及鉴别牵涉痛和器官特异性疼痛有积极的意义。

盆腔底部的结构包括两个功能层：①深部的提肌层，由骶3-骶4神经支配；②浅层，由骶2神经和阴部神经支配。刺激不同的骶部神经观察盆底肌肉的收缩可明显区分这两层肌肉。提肌的舒缩产生明显的臀纹加深和变平，因为盆腔器官被拉向耻骨侧。

会阴部也可见到风箱样的运动。盆腔的第二个功能层是由位于提肌层以下的所有肌肉组成：横肌、耻骨直肠肌、球海绵体肌、尿道括约肌和浅层的肛门括约肌，这些肌肉由阴部神经支配，主要源自骶2神经。刺激阴部神经可产生前后挤压，像钳夹运动一样。

球海绵体肌

风箱运动和钳夹运动，从功能的观点看截然不同。正常情况下这两种运动混合在一起，而风箱运动更明显，容易辨认。在许多盆腔疼痛综合征中这两种运动互相分离或相对不协调，并与膀胱运动失协调。

2.中枢神经系统在持续性疼痛中的重要性

就像肌腱炎和肌痛是不恰当的肌肉活动的结果一样，盆腔肌肉重复地非功能性运动可使它们易于激发包括中枢神经系统在内的神经性炎症连锁反应。

这一连锁反应包括中枢神经系统内结构和传递功能的改变，运动神经元上树突开关增多和传入神经元对一系列外周感觉的反应增强。这些相关现象的维持是通过脊髓背根神经节和脊髓背角内易化肽生成的上调作用来实现的（如谷氨酰能易化）。

不恰当的信息汇聚易产生混线现象，将C感觉纤维分成两部分，在脊髓背角的板层结构、脑干和其他相关的中枢神经层面可产生上发条现象。运动神经元最后接受来自多方的增强的信息传入。

感觉过程的进一步混乱，伴随兴奋性神经递质的释放和异常的交感神经反射活动，最终导致了外周致敏组织的形成、刺激性排尿、排尿动作不协调和致敏组织内神经源性炎症。

临床症状及检查

1.排尿功能障碍

排尿功能失常的症状主要包括尿急、尿频、尿滴沥、尿失禁和慢性尿潴留，原因主要有原发因素和继发因素其中原发病因主要前列腺病变引起的尿少尿频，另外盆腔器官的炎症性病变也是引起排尿功能障碍的原发病因。

尿失禁

引起排尿困难的继发病因最常见的就是性功能障碍，例如伴随有睾丸疼痛的阳萎，继发于中枢神经调控接收区域的致敏、上发条现象和区域的泛化是中枢神经系统对伤害感受传信息的典型反应。尿道感觉异常、牵涉痛、尿频和尿急等症状与中枢神经系统的上述改变相致。

同样如括约肌的痛觉过敏现象（局部疼痛）、盆底的触痛、运动强直和无效的非协调运动。在确保盆底肌肉运动中枢协调的正常通路上，打断任何一个环节（如闸门调节的缺失）只会增强病变行为。

传导而感知膀胱膨胀引起的尿急，以及下尿道疼痛症状刺激引起的排尿频率和尿急也是引起排尿功能障碍的常见继发因素。在治疗方面，主要原则就是积极治疗原发病，并调节继发因素。

例如，由阳萎引起的排尿功能障碍可用cGMP特异性磷酸化抑制药来控制，α2肾上腺素受体拮抗药对继发于前列腺疼痛综合征的排尿功能障碍有治疗作用。

前列腺炎疼痛

大部分伴有排尿功能障碍的盆腔疼痛患者都认为将这种疼痛和排尿困难的症状看作是一种局部病变，并且以为只要进行合理必要的局部手术治疗症状即可痊愈。

但事实是，局部外科干预的治疗效果常常并不十分理想，最合理的解释就是患者无论是疼痛症状还是排尿困难症状，其发生机制绝不仅仅是局部病变导致的，中枢神经系统的易化可能参与其中，并且发挥重要的作用。

中枢神经系统易化的最主要表现就是周围神经系统显著放电增多，其最主要的结果就是周围组织致敏，包括血流动力学失调，中枢神经系统水肿控制失调。

2.尿动力异常

疼痛和功能异常的恶性循环常是多因素若干年累积的结果，但往往只认识到单一的促发因素。不恰当的或躯体的伤害性刺激信息的大量传入，对灵敏的中枢调节排尿环路非常有害，久而久之，会影响到中枢对盆腔器官的整体调节。

盆腔脏器调节中枢

持续或重复的有害行为能逐渐损坏中枢神经系统正常的门控作用，例如儿童时期学到的错误的排尿姿势习惯、经常憋尿、长期的身体姿势不平衡持续到成年，外科体检及手术时的器具牵拉和自身心理的困惑构成这些伤害的应激原，最终，激发神经性连锁反应，这种反应在正常情况下属于创伤组织的修复反应，常常伴有下尿道的高敏性。

3.泌尿生殖系的高敏性

症状包括局部触痛和不适感，主要在下腹部、耻骨区和股内侧，其次在足部、肋部、下颌、肩和手等部位。许多诊断都与患者最初的症状无关没有正确的评估，将很难发现引起症状的真正原因。

治疗

疼痛的治疗的途径有如下3个方面：

①治疗盆底的运动失调和（或）加重疼痛的心理压力；

②药物治疗以减轻疼痛、焦虑和与记忆有关的肌肉紧张；

③手术解除明确的异常这3条都很重要。

手术占一席之地但不应作为首选的治疗方法。

事实上，对男性泌尿生殖系统疼痛很少有手术适应证，只有在理论上有受益的希望时才可采用。睾丸结扎术附睾切除术、前列腺切除术和神经结扎，如仅仅为缓解疼痛，则必须要认真考虑、慎重决定。

有一些药物可供选择，但最常用的药物有三环类抗抑郁药（如阿米替林）镇痛药（如羟考酮片）、抗焦虑药(如阿普唑)和a受体拮抗药（盐酸哌唑嗪），以及其不同组合。