亚急性感染性心内膜炎

发热、贫血、乏力、厌食、多汗、肌肉关节酸痛

    感染性心内膜炎指由细菌、真菌、病毒、立克次体等直接感染而发生的心内膜、心瓣膜炎症病变。由于多由细菌感染引起，故称为细菌性心内膜炎。按发病病原体，起病缓急、病程、临床表现不同以及预后，可分为急性和亚急性两种，但两者常无明显的界线。

（诊断要点）

（一）病史   本病多见于青年，近年来老年病人渐多。起病缓慢，典型病例有感染的全身症状，如不同程度的不规则发热，多在37.5-39℃，如每2小时测温可见24小时内呈双峰热型。有心衰、尿毒症、年迈或入院前曾用抗生素者可无发热。此外常有进行性贫血、乏力、厌食、多汗、肌肉关节酸痛等。

（二）体格检查

1.心脏体征   除原有心血管病体征外，可有新出现的病理性杂音；更多见的是原有病理性杂音强度增加2级以上或杂音的性质、强度呈突变现象，表明赘生物破裂或腱索、瓣膜破裂。心肌脓肿可致房室传导阻滞发生心律失常。

2.免疫复合物性微血管炎、微栓塞或细菌性栓塞表现  如皮肤粘膜瘀点、指甲下出血、杵状指趾、Osler结和Janeways结等浅表损害，及Roth点、颅底细菌性动脉瘤和弥漫性脑膜脑炎、肾病变如镜下血尿和肾炎等内脏损害。

3.栓塞表现    多见于病程后期，约1/3病人以栓塞为首发症状。可发生于脑、肾、肺、脾、四肢动脉等部位，并出现相应表现。

（三）辅助检查

1.血培养     阳性结果不仅有助确诊，还可作药物敏感试验，为选用抗生素的依据，一般在使用抗生素前或在24小时内畏寒发热时做三次血培养，每次抽血至少取10ml，为提高阳性率，应同时进行需氧、厌氧培养。

2.血象   进行性贫血，白细胞数轻度增多或正常，核左移；脾明显增大时白细胞数明显减少。

3.其他   血沉增快、免疫复合物试验阳性见于90%以上病人。部分病人血清C反应蛋白阳性，γ球蛋白增多，补体降低，类风湿因子滴度增高，壁酸抗体试验阳性。

4.X线检查  心力衰竭或心包炎时，心影可增大。

5.心电图   可出现新的房室传导阻滞、束支传导阻滞或室性早搏。

6.超声心动图     M型与实时二维图联合使用，可提高赘生物检出率。

7.放射性核素检查 67镓心脏扫描及201铊灌注技术有助于发现心肌脓肿。

（治疗原则）

（一）一般治疗   卧床休息，予以高热量、高蛋白、足够维生素及铁剂饮食，贫血严重者可输全血或红细胞。

（二）抗生素治疗     一般原则是应用要早、有效、能长时间或大量使用无严重毒性、有效剂量要足及疗程要长。

1.经验性用药：

  ①疑草绿色链球菌感染，给青霉素480万u/日，分次静滴或肌注，病重者加链霉素0.5g每12小时肌注。用药三日后体温尚无消退迹象或更高者，可将青霉素量加倍，再三日后仍无效可再加倍。链霉素只用2周。

  ②疑肠球菌感染给青霉素2000万u，分6次静滴，每次滴30分钟，用6周，加庆大霉素1,000u/（kg·次），每8小时一次肌注或静注，二周后剂量可酌减，亦用6周。庆大霉素也可用链霉素或卡那霉素代替。

  ③疑金黄色葡萄球菌感染，可用新型青霉素如苯唑青霉素每4小时快速静脉滴入2.0g，至少用6周，病重者加庆大霉素，用量同上。

  ④疑葡萄球菌感染，可给利福平每8小时服0.3g，用6周，同时加庆大霉素，用量同上。

2.病人对药物过敏或治疗无效时的二线药物：

（1）草绿色链球菌感染：头孢噻吩每4小时静注1-2g或头孢唑啉每6小时静注1-2g，均用4周；可加链霉素2周。对头孢菌素类过敏者，改用万古霉素每日2g，分2-4次静滴，用3-4周。

（2）肠球菌感染：氨苄青霉素每日12-16g或头孢硫咪每日8-12g，均静滴或分次静注，用6周。过敏者，改用万古霉素，用量同上。

（3）葡萄球菌感染：对新型青霉素过敏或无效时，可用头孢菌素类或万古霉素。

（三）手术治疗    当前主张及早对已感染的心瓣膜作人工瓣膜替换术。

亚急性感染性心内膜炎

长 期 医 嘱

内科护理常规

一级护理

普通饮食

病重

庆大霉素  8万单位

   肌注  3次/日

青霉素钠  560万-800万单位

10%葡萄糖液  250-500毫升

   静滴  2次/日

临 时 医 嘱

血培养及药物敏感试验

青霉素皮试

超声心动图

血沉

类风湿因子

肾功能

心脏常规位X线摄片

血免疫复合物(CIC)

注（1）血培养注意事项为严格无菌操作 ,培养基100毫升,发热时取血4-6次,每次10毫升,同时作需氧和厌氧培养,必要时作特殊培养,如霉菌、立克次体、L-型细菌；已用抗生素者，应在培养基内加入相应制剂破坏抗生素以利于细菌生长。

  （2）革兰阴性杆菌感染选用氨苄西林6克静滴，1次/日+庆大霉素每日3-5毫克/千克体重，或卡那霉素每日15毫克/千克体重肌注，或用氨曲南2-4克静滴，1次/日

  （3）沙门菌性感染选用氯霉素2克静滴，1次/日。

  （4）绿脓杆菌感染选用羧苄西林、头孢他啶（复达欣）2-4克静滴，1次/日，或亚胺培南-西司他丁2克静滴，1次/日。

  （5）真菌感染选用两性霉素B，每日0.1-1毫克/千克体重与氟胞嘧啶7-10克/日合用。

  （6）立克次体感染选用四环素2克静滴，1次/日。

  （7）肠球菌感染对青霉素不敏感者，可先用氨苄西林或万古霉素和链霉素或庆大霉素合用。

  （8）L-型细菌感染可选用四环素、克林霉素静滴。克林霉素对厌氧菌感染也有效。

  （9）手术指征为药物不能控制感染，尤其是霉菌感染；人造瓣膜术后60天内发生感染；危及生命的栓塞；感染期出现严重的心脏传导阻滞或心力衰竭不能控制者。