溶血性贫血

心悸、心脏杂音、心力衰竭、心音异常、心脏增大、周围血管症、脾肿大、指甲异常

    溶血性贫血系红细胞生存期短，红细胞破坏增加，骨髓代偿功能不足所引起的贫血。

(一）溶血的确定    

1.红细胞破坏后产物过多主要表现有：

①血清间接胆红素增多；

②尿内尿胆原排泄增多；

③血浆结合珠蛋白明显减少；

④血浆内出现游离血红蛋白；

⑤尿内出现血红蛋白（急性溶血）或含铁血黄素（慢性溶血）。

2.红细胞代偿型增生加速。主要表现有：

①网织红细胞增多；

②周围血像红细胞呈多染性，嗜碱性点彩细胞增多或出现有核红细胞；

③骨髓内有红细胞增生明显增多。

（二）溶血病因的诊断。明确有溶血后，应进一步确定其病因，以便治疗。从临床工作考虑，主要根据病史和有关实验室检查来确诊。

1.地中海贫血

（1）血红蛋白H病：临床可有贫血、黄疸、肝脾肿大；血红蛋白电泳出现HbH区带；家系中可有HbH病人；做α/β肽链合成速率比、基因分析则更能明确诊断。

（2）β-珠蛋白生成障碍性贫血：临床表现同血红蛋白H病；血红蛋白电泳出现HbA＞3.5%，HbF2.0%；遗传学可表现为纯和子或杂和子。

2.异常血红蛋白病    包括血红蛋白C\D\E\G……直至Q等。临床可表现为贫血、黄疸、肝脾肿大或紫绀；在pH8.6TEB醋酸纤维膜电泳可见异常区带；遗传学可表现为纯和子或杂和子；不同类型的异常血红蛋白病还有不同的表现，有的有不稳定血红蛋白（热变性试验及异丙醇试验阳性）；有的表现为氧亲和力增高或减低；有的出现血红蛋白M（高铁血红蛋白增高）；有的出现镰变试验阳性；有的表现为潜隐性异常血红蛋白等。

3.遗传性球形红细胞增多症（HS）   临床有轻重不等贫血，黄疸及脾肿大；半数以上病例有阳性家族史，呈常染色体显性遗传。外周血可见小球形红细胞，大多在10%以上（正常人<5%）；红细胞渗透脆性试验增高，自溶试验（48小时）溶血＞5%，酸化甘油溶解试验阳性（150秒以内）。

4.阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）   临床有贫血或血红蛋白尿；酸化血清溶血试验（HaM试验）、糖水试验、蛇毒因子溶血试验、尿潜血（或尿含铁血黄素）等呈阳性。

5.葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症（G6PD）   临床有贫血、黄疸、脾大等；部分病例有食蚕豆、口服可疑药物史；G6PD活性试验呈缺乏（可通过高铁血红蛋白还原试验、荧光斑点试验和硝基四氮唑蓝纸片法等加以证实）状态，G6PD定量测定亦低于正常。

6.丙酮酸激酶缺乏症（PKD）   临床多有黄疸、贫血等溶血表现；活性筛选试验或定量测定示低下。

7.温抗体型自身免疫性溶血性贫血    临床多有贫血、黄疸、脾大等，继发性者常伴有原发病的临床表现。抗人球蛋白试验（Coomb试验）直接试验阳性，主要为抗IgG和抗C3型；间接试验可为阳性或阴性。如果抗人球蛋白试验阴性，临床表现较符合，肾上腺皮质激素治疗或行脾切除术有效，又能除外其他溶血性贫血，可以诊断抗人球蛋白试验阴性的自身免疫型溶血性贫血。

8.冷凝集素综合征    多见于老年病人，除有贫血和黄疸外，遇冷可见耳廓、鼻尖、指端发绀；冷凝集试验阳性，抗人球蛋白试验直接阳性，几乎均为抗C3型。

9.阵发性冷性血红蛋白尿症    病人多遇寒后出现寒战、发热、腰背痛、乏力、血红蛋白尿，多数维持几小时，少数可维持数天。冷热溶血试验阳性，抗人球蛋白试验直接阳性，为抗C3型。

10.微血管病性溶血性贫血    临床有血管内溶血和皮肤粘膜出血的表现；血片中出现较多的碎裂红细胞（3%以上）、血浆游离血红蛋白增高、血小板明显减少。

11.药物诱发的免疫性溶血性贫血    病人多于近期内服用过某种药物，抗人球蛋白试验直接常呈阳性，可表现为抗C3型（免疫复合型者）或抗IgG型（半抗原细胞型或自身免疫型者）。

治疗原则：溶血性贫血是一类性质不同的疾病，其治疗方法不能一概而论。

（一）治疗原发病

1.脾切除   对遗传性球形红细胞增多症做脾切除是十分有效的。自身免疫性溶血性贫血温抗体型在肾上腺皮质激素等治疗无效、轻度或中度不稳定血红蛋白病、丙酮酸激酶缺乏症，脾切除也可获得不同程度的疗效。

2.肾上腺皮质类固醇    为温抗体型自身免疫型溶血性贫血的首选药物，一般可口服强的松30-60mg/天，待血红蛋白升至正常后逐渐减量，并给予维持量继续治疗6-12个月。急性危象时可使用大剂量地塞米松或氢化考的松静脉滴注。

3.免疫移植剂    适用于自身免疫型溶血性贫血温抗体型、肾上腺皮质激素及脾切除治疗无效者。寒冷型自身免疫型溶血性贫血也可使用免疫抑制剂。常用的有环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢菌素A等。

4.丹那唑    对自身免疫型溶血性贫血有效，常用剂量600mg/d，缓解后改为200-400mg/d，疗程不短于一年。为预防转氨酶升高，可同时用联苯双酯75mg/d。

（二）输血    遗传性溶血性贫血应尽量少输血，以免发生严重铁负荷过重。免疫性所致者，应尽量避免输新鲜血，以免加重溶血。在一般情况下，溶血性贫血宜输红细胞悬液，特别输入去白细胞和血小板的红细胞悬液。微血管病性溶血性贫血，输血适应在应用肝素的基础上进行，以免再次发生溶血。

（三）血浆置换    对结缔组织疾病（如系统性红斑狼疮）引起的继发性自身免疫性溶血性贫血，在应用激素和免疫抑制剂无效时，可行血浆置换输，清除抗体。

自身免疫性溶血性贫血

一、温抗体型

长 期 医 嘱

内科护理常规

三级护理

高蛋白饮食

醋酸泼尼松  40毫克  1次/日

或氢化可的松  200毫克

5%葡萄糖液    500毫升

   静滴   1次/日

叶酸   5毫克  3次/日

临 时 医 嘱

血常规、网织红细胞计数、红细胞比积

骨髓穿刺检查、骨髓铁染色

肝功能、总胆红素及一分钟直接胆红素测定

肾功能，血清钾、钠、氯

尿隐血、尿三胆

血清结合珠蛋白测定、游离血红蛋白测定

直接、间接抗人球蛋白试验

血沉、血型

血清免疫球蛋白、补体、抗核抗体、

抗双链DNA抗体，抗Sm抗体、

抗SS-A抗体、抗SS-B抗体

腹部B超（肝脾及腹腔淋巴结）

注（1）积极寻找病因，治疗原发病。

  （2）肾上腺糖皮质激素是本病首选治疗药物，开始用泼尼松每日1-1.5毫克/千克，一周后症状好转，红细胞恢复后，每周减少10-15毫克，以后酌情减量至维持量，至少3-6个月。急性溶血发作伴严重贫血者，可先用氢化可的松静滴，继后改为泼尼松口服。

  （3）如肾上腺皮质激素或脾切除无效，或需较大剂量激素维持者，可使用免疫抑制剂，如硫唑嘌呤每日2-3毫克/千克；或环磷酰胺每日1-2毫克/千克；或6-巯嘌呤每日1-2毫克/千克。免疫抑制剂也可与激素同用。治疗期间监测血象，注意骨髓抑制。

  （4）急性溶血的其他治疗：HD-IVIG、CsA、ATG/ALG、达那唑，或与肾上腺糖皮质激素联合应用。

  （5）脾切除的有效率为50%-60%，其适应证为：

     ①激素治疗无效或有依赖者，或使用激素有禁忌证者。

     ②抗人球蛋白试验证实为单纯LgG型。

     ③抗人球蛋白间接反应阴性。

     ④51Cr标志红细胞选择性地在脾内破坏。

  （6）输血限于严重贫血，以输洗涤后红细胞为宜。

二、冷抗体型

长 期 医 嘱

内科护理常规

三级护理

高蛋白饮食

注意保暖

醋酸泼尼松    40毫克   1次/日

或苯丁酸氮芥  2毫克    2次/日

或环磷酰胺    50毫克   2次/日

临 时 医 嘱 

血常规、网织红细胞计数、红细胞比积

骨髓穿刺检查、骨髓铁染色

血清结合珠蛋白测定、游离血红蛋白测定

肝功能、血清总胆红素及一分钟直接胆红素测定

肾功能

尿隐血试验

含铁血黄素尿试验

直接及间接抗人球蛋白试验

冷凝集素试验

冷热溶血试验

血清免疫球蛋白测定

梅毒华氏反应

血清钾、钠、氯

胸部X线摄片

腹部B超检查

血型

注（1）肾上腺糖皮质激素类药物对冷抗体型自身免疫性溶血性贫血治疗效果常不满意。

  （2）苯丁酸氮芥和环磷酰胺有抑制骨髓作用，必须定期检查血象。

  （3）紧急危重病人可使用血浆置换术清除IgM抗体。但疗效短暂。

  （4）必须输血时，需在保温下输洗涤后红细胞。

  （5）轻型病人若无明显溶血，一般只需注意保温，不需特殊治疗。

  （6）应尽力明确是否为继发性，并治疗原发疾病。脾切除无效。