克罗恩病

腹痛、发热、腹部包块、肠梗阻、腹泻

    克罗恩病即克隆病、局限性肠炎，与溃疡性结肠炎统称为炎症性肠病。病变多在回肠末段及其邻近的升结肠，但整个消化道各段均可累及。

克罗恩病

诊断依据

1、临床表现。本病以年轻成人多见，年龄多在15-40岁，男女发病相似。

（1）起病缓慢，病程迁延，反复发作，活动期和缓解期交替为特征。少数患者急性起病，有腹痛、发热而酷似急性阑尾炎或肠梗阻。

（2）腹痛。轻重不一，多位于右下腹或脐周，常为痉挛性疼痛，伴肠鸣音增多增强。

（3）腹泻。次数不等，粪便呈糊状或稀水样，少数有典型脂肪泻病变累及结肠者，有粘液稀便或粘液血便。如溃疡侵犯血管可致消化道出血。

（4）腹部包块。多由肠壁增厚、肠道粘连、肉芽组织及肿大淋巴结等形成，一般质地中等，边界尚清楚，伴压痛，以右下腹最为常见。

（5）肠梗阻。由于肠粘膜下层增厚、肠腔狭窄或肉芽组织粘连，可致不同程度的肠梗阻。

（6）直肠肛门周围病变，病变累及直肠及肛门时常因溃疡向深部发展而出现瘘管、脓肿或肛瘘。瘘管可破入膀胱、阴道及腹部皮肤。

（7）全身表现。急性期常有发热，多为低热及中度发热，少数呈弛张高热伴周身中毒症状。病程长者有消瘦、贫血、低蛋白血症、营养缺乏、水和电解质紊乱等吸收不良综合征的表现。部分患者有杵状指，结节性红斑、虹膜睫状体炎、关节炎及肝脾肿大等肠外表现。

2、辅助检查

（1）实验室检查：多有贫血，常为低色素性，偶可出现大红细胞贫血。白细胞总数增多，伴中性粒细胞增高，血沉增快。重症患者可出现血清白蛋白、钾、钠、钙等降低，凝血酶原时间延长。粪便常为黄色稀便，有粘液，镜检有少许白细胞及红细胞，隐血多呈阳性。溶菌酶试验阳性。最近研究表现，患者多有免疫学异常，如血清中出现抗结肠上皮细胞自身抗菌素体，T抑制细胞活性下降，淋巴细胞转化、玫瑰花瓣试验等降低、炎症递质增加等。

（2）影像诊断：B超大型及腹部CT检查可发现肠管增厚、粘连、肠系膜淋巴结肿大，并能发现肠管间的瘘管和腹腔脓肿。

（3）X线钡剂检查：常在回肠末端或升结肠等处发现节段性病变，受累肠段粘膜粗乱，呈卵石样充盈缺损，肠腔有狭窄，肠壁僵硬呈“线样征”、或肠管轮廓不规则呈锯齿样边缘，或出现溃疡龛影。病变肠管近端的正常肠管扩张，或呈肠梗阻的表现。也可发现肠管间瘘管影，是诊断的主要依据之一。

（4）结肠镜检查：可检查全部结肠及回盲瓣，并可插入回肠末段30cm-50cm，进一步观察和活检，可发现病变呈节段性分布，肠粘膜充血、水肿，溃疡呈口疮样圆形，或呈线形，或呈较深的纵形裂沟，皱襞增厚。粘膜呈结节样或卵石样隆起，肠壁僵硬，肠管狭窄。病变肠段间的肠管粘膜则正常，其界线清楚。粘膜活检HE染色有非干酪性结节性肉芽肿，必要时行抗酸染色，以排除结核性肉芽肿。

3、鉴别诊断。本病急性期应与急性阑尾炎、出血坏死性小肠炎、Yersinia菌回肠炎等鉴别。慢性者应与慢性阑尾炎、肠结核、溃疡性结肠炎、肠阿米巴病、肠道肿瘤及淋巴瘤等作鉴别。对疑难病例常需手术探查、活检及病理组织学检查才能确诊。

克罗恩病

治疗原则

1、一般治疗  

（1）病变活动期应住院休息治疗。

（2）饮食。应给热能高、富含维生素、低脂肪及适量蛋白质的饮食，宜少渣、易消化，避免奶制品及带有化学性刺激或机械性刺激的食物。有条件时可给予要素饮食，其基本成分是葡萄糖、氨基酸（或水解蛋白）、中链脂肪酸甘油酯、无机盐，如钾、钠、钙、镁等。还有维生素，热能应达4185kJ/L(1000kcal/L)。

（3）对症治疗。腹痛者可服用服止宁10mg, 3次/日；阿托品、山莨菪碱或溴丙太林（普鲁本辛）等。腹泻者可用苯乙哌啶2mg，3/次日，口服；考来烯胺（消胆胺）2.0g，4次/日，口服；鞣酸蛋白0.3g-0.6g，3次/日，口服等。也可于腹部作磁疗有较好的止泻效果。

（4）补充营养，纠正水和电解质紊乱。有失水者应适当静脉补液，纠正水和电解质紊乱，补充维生素，纠正低蛋白血症，必要时可给予静脉高营养。

2、抗菌药物。如有继发感染或合并盲袢综合征，可给予氨苄西林或氯唑西林1.5g-2.0g，4次/日，口服；也可应用庆大霉素8U，2次/日，肌注。最近，有人用甲硝唑治疗急性期克罗恩病有效，剂量为0.2g-0.4g，3次/日，口服。有人采用替硝唑治疗，效果满意。

3、柳氮磺胺吡啶。开始剂量1.0g，4次/日，口服；维持量为0.5g，4次/日，口服。副作用有白细胞减少、皮疹、肝功能损害等，应密切观察。如与糖皮质激素合用可提高疗效。最近，5-氨基水杨酸制剂（商品名艾迪莎）疗效更好。

4、免疫抑制剂 

（1）糖皮质激素。急性活动期可采用泼尼松10mg-20mg，3次/日，口服。病情可缓解，效果满意。但仍可复发，因此在病情缓解后6-8周内逐渐减量，然后停药，同时并有其他药物，以减少复发。不宜口服者，可用氢化可的松200mg-300mg，1次/日，静脉滴入。本药不宜长期应用，以免发生副作用。

（2）硫唑嘌呤。也可选用，每天2mg/kg，口服。如与糖皮质激素合用可增强疗效，近年有报道，采用环胞菌素A、干扰素等治疗本病，疗效好。

5、手术治疗。手术治疗可切除有病变的肠段，但术后仍有复发的危险，因此要严格掌握手术适应证：

（1）积极内科治疗无效，或诊断难以确定者。

（2）肠穿孔。

（3）完全性肠梗阻。

（4）腹腔脓肿、内外瘘管。

（5）消化道大出血内科治疗无效者。

克罗恩病（Crohn病）

长 期 医 嘱

内科护理常规

二级护理

或一级护理

高营养软食

柳氮磺吡啶  1-1.5克  4次/日

或美少拉秦（5-氨基水杨酸）1.0克  4次/日

甲硝唑   0.2-0.4克   4次/日

或诺氟沙星   0.2克   3次/日

泼尼松      10毫克   3次/日

左旋米唑    50毫克   3次/日

考来烯胺       4克  3次/日

复方地芬诺酯   1片  3次/日

或洛哌丁胺（易蒙停）2毫克  3次/日

临 时 医 嘱

肉眼观察一次全量大便

粪细菌培养

血沉、肝功能、蛋白电泳分析

免疫功能检查

结核菌素试验

胃肠钡餐X线检查

钡灌肠XS线检查

结肠镜检查

甲酸检查（必要时）

外科会诊

注（1）急性活动期给予高热量、高蛋白质、高维生素软食，补充铁剂，纠正水电解质紊乱，严重者可给静脉高营养疗法，输血或血浆、白蛋白和多种氨基酸制剂。

  （2）合并感染可首选SASP，亦可选用氨苄西林、林可西林、林可霉素、四环素、甲硝唑、喹诺酮类抗生素。

  （3）中毒症状显著和弥漫型者可用肾上腺糖皮质激素。

  （4）无并发症的活动期病人可服左旋米唑，亦可用硫唑嘌呤或巯嘌呤毫克，每日2次，1-2周；可与少量肾上腺糖皮质激素合用。

  （5）广泛回肠病变或切除后引起腹泻可服考来烯胺。

  （6）合并脓肿、出血、瘘管或梗阻者可考虑手术治疗。