慢性胰腺炎

糖尿、胃肠气胀、腹痛、黄疸

    慢性胰腺炎是指在胰腺已有损害的基础上，反复发生或持续进行的炎症，导致胰腺广泛的纤维化及钙化，因而胰腺的内、外分泌功能不可逆性的衰退。慢性胰腺炎不是反复发作的急性胰腺炎，后者称复发性急性胰腺炎。

（诊断要点）

（一）病史

  1.可有胆石症、胆囊炎、急性胰腺炎、慢性酒精中毒等病史。

  2.主要症状为腹痛，多位于上腹正中或稍偏左，初为间歇性后转为持续性腹痛，可伴有恶心和呕吐，可向背部、左右上腹、前胸、肩部等处放射，疼痛轻重不一。饮酒、饱餐、劳累、情绪激动可诱发或加重；坐起、弯腰及屈膝可减轻。部分病例可无腹痛。

  3.可有食欲减退、饭后腹胀、腹泻、营养不良、消瘦、乏力、腹水等。

（二）辅助检查

  1.急性发作期有白细胞计数增高，血、尿淀粉酶增高等改变。粪便显微镜检查可见脂肪滴及未消化的肌纤维，粪脂肪排出量的测定常＞6g/24小时。部分病例可有尿糖阳性、血糖增高并呈糖尿病的耐量曲线或血浆胰岛素水平降低。

  2.胰腺外分泌功能试验，可见胰液分泌总量、碳酸氢盐含量和各种胰酶活性减少。同时做细胞学检查、免疫球蛋白测定、胰液乳铁蛋白放射免疫测定等以排除胰腺癌。

  3.Ｂ超可显示胰腺增大或缩小、界限不清、回声增强、钙化斑或结石、胰管扩张、囊肿等，是诊断本病的重要手段。

  4.Ｘ线腹部平片可以显示胰腺钙化影或胰石影。ＣＴ对慢性胰腺炎的诊断和鉴诊很有价值，胰腺大小可正常或增大亦可变小，常有钙化灶及胰管内结石，偶有胰管不规则扩张。

  5.内镜逆行胰胆管造影（ERCP）可示胰管粗细不匀、扭曲、狭窄及扩张、结石等变化；内镜逆行性胰实质造影（ERPP）对本病和小胰腺癌的鉴诊更有意义。

  6.胰血管造影可见胰动脉及其分支扩张，正常或狭窄交替出现。

  7.MRI和放射性核素检查对慢性胰腺炎的诊断和鉴诊也很有价值。

  8.如上述检查方法仍不能区别本病及胰腺癌时，可在Ｂ超或ＣＴ等引导下行细针穿刺细胞学检查。

（治疗原则）

（一）急性发作的治疗同急性胰腺炎。

（二）给予高热量、高蛋白、高糖及低脂肪饮食，避免暴饮暴食及饮酒等。

（三）对胰腺外分泌不足所致腹泻、腹胀常须胰酶等替代疗法，如胰酶片每次餐后3-5g，两餐间1-2g；强力胰酶制剂每日3-6g。腹泻者给予甲氰咪胍或制酸药、钙片和补充维生素Ａ、Ｄ、Ｅ和叶酸、维生素Ｂ12等。

（四）腹痛可用解痉镇痛药。顽固性疼痛，可用大剂量胰酶制剂、醋唑磺胺、神经节阻滞或切除术等。

（五）有糖尿病者，按糖尿病诊疗常规外理。

（六）发作间期可服用清胰汤和去氢胆酸等。

（七）对于胰管结石或胰管内存有粘液栓子的慢性胰腺炎患者，可在内镜下先行乳头括约肌切开术，再将胰管括约肌切开至看清胰管管腔后用胰管取石网蓝取出胰石或粘液栓子；为破坏胰腺外分泌腺致胰腺萎缩而达解除疼痛目的，可在内镜下用栓塞剂将胰管栓塞；胰腺囊肿可经内镜放置引流管引流囊液或内镜下通过激光开窗引流治疗囊肿或腹腔镜下用细针穿刺抽液等治疗胰腺囊肿。

（八）手术治疗  并发胆石症或胆道感染者，应手术排石引流；患者胰腺结石或胰导管近端梗阻者，可手术取石或胰腺部分切除术等；患有胰腺囊肿、胰腺脓肿者可行囊肿内引流术或囊肿外引流术等；对于顽固性疼痛经非手术治疗无效者可考虑施行胸腰交感神经切除、胰腺周围神经切断等。

慢性胰腺炎

长 期 医 嘱

内科护理常规

二级护理

低脂、高蛋白、高糖类饮食

清胰汤   1剂/日

去氢胆酸 0.25克 3次/日

或曲匹布通 40毫克  3次/日

胰酶片 8片  3次/日

或康彼身  2-4片 3次/日

   餐时服

或得每通  2-4粒 3次/日

   餐时服

西咪替丁 400毫克 3次/日

   餐前半小时服

阿司匹林  0.5克  3次/日

（溃疡病者慎用）

或四氢帕马丁  100-150毫克  3次/日

或喷他佐辛    25-50毫克    3次/日

乙酰唑胺   0.25克  3次/日

（服1-2周后停数日，以后再服）

维他利匹特  10毫升

10%脂肪乳剂500毫升

   静滴   1次/日

复方氨基酸500毫升

九维他    1支

   静滴   1次/日

临 时 医 嘱

血清淀粉酶及其同功酶、尿淀粉酶

新斯的明试验

胸、腹部X线平片

B型超声（胰、胆）

超声内镜检查

腹部CT

ERCP

血糖、尿糖测定

葡萄糖耐量试验（轻型者）

24小时粪便脂肪定量测定 

胰腺外分泌试验：胰泌素试验、

Lundh试验、BT-PABA试验

缩胆囊肽-促胰酶素试验

血清缩胆囊肽-促胰酶素测定

血浆胰多肽测定

血浆胰岛素测定

胃肠钡餐

或低张十二指肠造影

选择性腹腔动脉造影

B型超声探查引导下细针胰穿刺

吸引细胞学检查

经皮腹腔神经节类固醇封闭

外科会诊

注（1）怀疑慢性胰腺炎者，先作常规的血、尿淀粉酶测定和胸、腹部X线平片，假如腹部平片中胰腺钙化，诊断慢性胰腺炎有90%的可信性，并且不必为诊断进一步检查。相反，常规检查正常则不能排除慢性胰腺炎。如仍怀疑慢性胰腺炎，首推超声探查，假如阴性或不能确定，应作CT，再后是ERCP。仅少数病人需要作胰功能检查。

  （2）慢性胰腺炎腹痛治疗包括戒酒、少吃多餐、低脂、低蛋白和高糖饮食，止痛剂、外源性胰酶和乙酰唑胺等，仍然疼痛者在X线引导下经皮腹腔神经节类固醇封闭，再无效时作手术治疗。脂肪泻的治疗包括低脂饮食、口服胰酶，必要时加H2-受体阻滞剂，奥美拉唑或碳酸氢钠等。

  （3）慢性胰腺炎急性发作的处理参见急性胰腺炎。

  （4）并发糖尿病者，应予糖尿病饮食，并且多需注射胰岛素。饮食和每日所需胰岛素的量须同时确定，饮食和所给予的酶制剂可造成低血糖状态。胰岛素的用量依内分泌功能衰退程度而定，一般只需少量，这类糖尿病以高度不稳定和低血糖倾向为特征。

  （5）手术适应证为合并胆石、胰腺假囊肿、胆总管梗阻引起黄疸、胰管局部狭窄、阻塞或扩张病变引起持续性剧痛内科治疗无效。