NCCN指南更新:急性淋巴细胞白血病(青少年及成人)2021年第1版
· 推荐采用下一代测序(NGS)对基因融合和致病性突变进行全面检测,特别是如果已知BCR-ABL1/Ph阴性或类似Ph的情况。
· 其他可选择的检查项目:对非整倍性或核型分析失败的病例,评估分子核型分析(CMA)/微阵列比较基因组杂交(array cGH)。 ▸ 删除:奈拉滨单药或联合治疗(如奈拉滨+依托泊苷+环磷酰胺)(适用于T-ALL)
▸ 修改MOpAD方案(仅适用于R/R Ph阴性ALL):甲氨蝶呤+长春新碱+培门冬酶+地塞米松;CD20阳性的疾病联用利妥昔单抗 3 新增贝林妥欧单抗±TKI(B-ALL)用于Ph+ALL巩固疗法· 针对Ph+ALL,<65岁AYA及成年患者,巩固疗法修改为: ◊ 贝林妥欧单抗±TKI(B-ALL)或继续多药化疗皮质类固醇+TKI或对于合适的候选者,选择同种异体造血干细胞移植(HCT),证据级别为2A ◊ 继续多药化疗/皮质类固醇或对于合适的候选者,选择同种异体造血干细胞移植(HCT),证据级别为2A
魔方点评:在一项多中心2期临床研究(NCT02744768)中,新诊断的PH阳性ALL患者在达沙替尼、糖皮质激素诱导治疗完成后,再接受2轮贝林妥欧单抗(也称倍林妥莫双抗)治疗。在达沙替尼-糖皮质激素诱导治疗结束时(第85天),29%的患者有分子应答,在两个周期的贝林妥欧单抗治疗后,增加到60%,继续进行贝林妥欧单抗维持治疗后,获得分子应答的患者百分比进一步增加。在18个月的中位随访中,总生存率为95%,无病生存率为88%。4 难治性Ph+ B-ALL的方案修改:贝林妥欧单抗±TKI、伊珠单抗奥佐米星 ±博舒替尼· 针对难治性Ph+ B-ALL,ABL1激酶结构突变检测后的治疗修改为: ▸ 伊珠单抗奥佐米星±博舒替尼(TKI不耐受/难治,B-ALL)· 针对B-ALL细胞遗传学危险度分组中预后不良的风险特征,修改为: ◊ JAK-STAT通路(CRLF2R,EPORr,TYK2r,SH2B3突变,IL7R,JAK1/2/3) ◊ ABL类(ABL1,ABL2,PDGFRA,PDGFRB,FGFR重排 ) ◊ 其他(NTRKr,FLT3r,LYNr,PTL2Br)6 培门冬酶毒性管理:新增Cal-PEG的剂量和使用人群 ◊ 针对Calaspargase pegol (Cal-PEG,一种长效天冬酰胺特异性酶),新增用法:“用于小于21岁患者” ◊ 新增剂量:“专家组建议PEG或Cal-PEG的剂量应限制在1瓶(3750IU)”· 培门冬酶毒性管理中超敏反应、过敏症和过敏性休克内容,新增: ▸ 对于无支气管痉挛、低血压、水肿、或不需要胃肠外给药干预的1级和2级反应(皮疹、潮红、荨麻疹和≥38℃药物热),可以考虑继续使用引起反应的门冬酰胺酶,并考虑给予抗过敏药(如氢化可的松、法莫替丁或雷尼替丁,苯海拉明和对乙酰氨基酚)进行预处理。
▸ 针对预防或限制注射反应或过敏反应严重程度,可以考虑的措施有:延长注射时间≥2小时,同时注射生理盐水及上文提及的预处理药物。 ◊ 培门冬酶治疗中,治疗药物监控(TDM)作为一个通过CLIA认证、周期小于一周,允许实时决策和治疗调整的测试, 用于检测血清门冬酰胺酶活性(SAA)是可靠的。一般公认的SAA检测目标包括最低波谷 ≥0.1IU/mL。但是,数据表明,当SAA水平下降至0.4 IU/mL以下时, 门冬酰胺不再是完全耗尽,而是开始上升(≥0.4 IU/mL),留下一个最低波谷 0.4 IU/mL 。 ◊ 因为担心“掩盖”过敏反应,过去经常避免使用常规的预处理药物。然而,由于难以区分超敏性和非过敏性输液反应以及TDM的有效性,可以考虑使用常见的预处理药物和TDM来降低不良反应的发生率和严重程度以及降低使用使用Erwinia替代门冬酰胺酶。 ▸ CALGB 10403方案:柔红霉素+长春新碱+泼尼松+培门冬酶(正在年龄<40岁的患者中进行临床研究),2A类证据,推荐级别首选方案 ▸ COG AALL0434方案+奈拉滨(适用于T-ALL):柔红霉素+长春新碱+泼尼松+培门冬酶;奈拉滨加入巩固方案,2A类证据,推荐级别首选方案 ▸ Hyper-CVAD±利妥昔单抗: 超分割环磷酰胺+长春新碱+阿霉素+地塞米松与大剂量甲氨蝶呤+阿糖胞苷交替使用;CD20阳性的疾病加用利妥昔单抗治疗,2A级证据,推荐级别其他推荐方案。 ▸ 基于CCG-1882方案的USC/MSKCC ALL方案:柔红霉素+长春新碱+泼尼松+甲氨蝶呤+培门冬酶(适用于18-60岁的患者),2A类证据,推荐级别其他推荐方案 。
▸ Linker方案(4种药物):柔红霉素+长春新碱+泼尼松+培门冬酶;CD20阳性的疾病加用利妥昔单抗治疗 , 2A类证据,推荐级别其他推荐方案。
· 针对Ph阴性ALL,成年患者(小于65岁,无多种并发症),修改内容: ▸ Hyper-CVAD+利妥昔单抗: 超分割环磷酰胺+长春新碱+多柔比星+地塞米松与大剂量甲氨蝶呤+阿糖胞苷交替使用;CD20阳性的疾病加用或不加用利妥昔单抗治疗,2A类证据,推荐级别为其他推荐方案。 ▸ Linker方案(4种药物)±利妥昔单抗 :柔红霉素+长春新碱+泼尼松+培门冬酶,CD20阳性的疾病加用利妥昔单抗治疗(适用于<60岁的患者),2A类证据,推荐级别为其他推荐方案。 ▸ 新增基于CCG-1882方案的USC/MSKCC ALL方案:柔红霉素+长春新碱+泼尼松+甲氨蝶呤+培门冬酶(适用于<60岁的患者)2A类证据,推荐方案为其他推荐方案。· 针对复发或难治性Ph阳性ALL,治疗方案修改: ▸ 将 “贝林妥欧单抗” 修改为 “贝林妥欧单抗±TKI' ,删去 “(TKI不耐受/难治性)”,证据级别是2A类 ▸ 将 “伊珠单抗奥唑米星” 修改为 “伊珠单抗奥唑米星± 博舒替尼” (适用于B-ALL)(TKI不耐受/难治性),2A类证据 ▸ 删去:MOpAD方案(2B类证据):甲氨蝶呤+长春新碱+培门冬酶+地塞米松;CD20阳性的疾病联用利妥昔单抗,和联用TKI药物治疗。
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