小儿泄泻是以大便次数增多,粪质稀薄或如水样为主症的疾病。在病因上多由外感六淫,内伤乳食,脾胃虚弱导致运化失常所致。泄泻常年皆可发生,夏秋两季较为多见,秋冬两季发生的泄泻易酿成流行。婴幼儿发病率较高。泄泻轻者预后良好,若起病急骤,泄下过度,易见气阴两伤,甚则阴竭阳脱。
一、实证泄泻以祛邪为主
泻下来势急骤,量多腹胀或腹痛者多为实证。实证以祛邪为主,治以消食导滞,祛风散寒,清热化湿。
泄泻病程短暂,大便次数不多,精神尚好为轻证,泻下急暴,次频量多,神萎思睡,面色苍白或灰白为重证。
病例
姜某之孙,4岁。主因嗜食街头杂食而致泄泻,3日不止,现腹泻如往,日行5~6次,便多而稀,时有腹痛、里急之感,伴呕吐酸腐,头晕乏力,小溲短少,口干舌燥,皮肤不润,曾于两家医院就诊,静脉点滴“庆大霉素”,口服“氟哌酸”,症状不但不减,反而愈加严重,而试看中医。观口唇樱红,舌红苔薄黄,脉滑数,便常规:白细胞8~10个/HP。该患儿为湿热壅滞,气机不畅,故以清热利湿,解毒止痢为法。取天水清肠饮加厚朴8g,秦皮8g,焦槟榔6g,2剂。便次减少至日行3~4次。呕吐腹痛、里急后重已止,舌偏红苔白,脉略滑。改用滑石6g,黄连3g,葛根6g,马齿苋5g,生甘草3g,元参8g,扁豆花9g,炒山药8g,以养阴补气、扶正达邪,2剂而愈。
【按】全方以清热利湿止泻为法,方中滑石清热利湿,主治水泻热痢,《本草衍义补遗》曰:“燥湿、分水道,实大肠,化食毒,行积滞,逐凝血,解烦渴,补脾胃,降心火之要药。”现代药理研究,该药有保护皮肤和黏膜的作用。滑石粉,由于颗粒小,总面积大,能吸着大量化学刺激物或毒物,因此,除撒布于发炎的胃肠黏膜,而发挥镇吐止泻作用外,还能阻止毒物在胃肠道中的吸收。黄连苦寒泻火燥湿,调胃厚肠,《本草正义》言其:“大苦大寒,苦燥湿,寒胜热,能泄降一切有湿之火……”《本草纲目》言其为治泄痢要药。葛根解热生津,升阳止泻,能升发清阳,鼓舞脾胃清阳之气上行,而奏止泻之功,与黄连配伍确有止泻生津之效。马齿苋清热解毒,凉血止血,专治湿热泄泻,《开宝本草》言其“利大小便”,即为止泻止痢之意。甘草缓急止痛,补脾益气。《用药法象》曰:“甘草阴不足者补之以甘,甘温能除大热……腹中急痛,腹皮急缩者,宜倍用之。其性能缓急,而又协和诸药,使之不争,故热药得之缓其热,寒药得之缓其寒,寒热相杂者,用之得其平。”故全方合用有清热利湿止泻之功效。
二、虚证泄泻以扶正为主
虚证以扶正为主,治以健脾益气,健脾温肾。脾胃虚弱 是泄泻反复发作,迁延不愈的主要原因,又是产生危重变证的条件。脾胃虚弱有责之于先天禀赋不足,脏气本亏,有因后天调护失宜。脾胃虚弱引起的腹泻会反复发作,甚则脾病及肾迁延不愈。脾胃虚弱则为脾虚泻,由脾及肾则为脾肾阳虚泻。大便稀薄或溏泄,色淡气味不臭多属脾虚;大便清稀,完谷不化,色淡无臭多属脾肾阳虚;泄泻日久,泻下缓慢,腹胀喜按者为虚证。
病例
陈某,男,5岁。泄泻4个月,四处求医屡投苦寒燥湿无效,某医院诊为慢性肠炎,住院月余,病情虽有改善,但腹泻仍日行2~3次,不成形。近日因嗜食生冷瓜果,而病情加重,便下6~8次,粪便稀薄,肠鸣矢气,纳呆食少,食后腹胀,发热汗多,四肢不温,口渴喜热饮,小溲清白,面色不华,两颧泛红,神疲肢倦,舌淡苔白,脉洪大无力。诊为脾虚中寒,虚阳外越。治以温中扶阳,收敛固涩;方以理中汤加味。处方:
党参9g,炒白术8g,干姜2g,附子2g,肉豆蔻6g,五味子6g,煅龙牡各8g,甘草3g。
水煎服,日1剂,分3~4次温服。2剂后热退汗止,四肢转温,大便转稠,舌淡苔白,脉和缓。继进5剂,诸症悉除。再用参苓白术散加附子、肉豆蔻3剂。调理脾胃一周,病愈康复。
【按】久泻多由脾虚所致,此证病程较长,泄泻常反复发作,时作时止,大便溏或完谷不化,多表现食后作泻、多食不化之便,饮食油腻则便次增多,常伴有食欲不振,面色萎黄,神疲倦怠,睡卧露睛,舌淡苔白,脉细等。众医多用补脾止泻之法。马氏对脾虚致泻,从不单补,多运用运脾之法,以增强脾的健运功能而收止泻之功。
脾阳虚运化功能失常,临床症见大便次数增多,粪质稀薄,肠鸣矢气,发热口渴,神疲乏力,纳呆腹胀,苔白微黄,脉洪大,易于误诊为肠胃有热,而投苦寒燥湿之剂。然细心观察,其证便次虽多,而肛门不红;粪质稀薄,而无黏液;虽发热而汗多,四肢不温;虽口渴而喜热饮;饮食后腹中作胀;苔白黄而不腻不燥,且舌质淡;脉虽洪大,按之却无力;小便清白,可资鉴别。每用温中扶阳之品,药如党参、白术、制附片、甘草、肉豆蔻、诃子等,既不妄投苦寒燥湿之剂,也不轻用甘温滋腻之品。如腹泻日久,脾气亏虚,运化失职,迁延不愈,积滞也随之而生,则形成虚实夹杂之证,舌中有少许厚腻苔者,是辨证要点,不可只重补虚,不顾积滞,必须在益气健脾方中加山楂、炒稻芽以消化积滞,且腹泻日久,脾阳虚,脾阴亦见匮乏,山楂味酸与甘草合用,有酸甘化阴之功,能补敛脾阴,同时泄泻日久,肠道亦见滑利,山楂又能涩肠止泻,而炒稻芽甘平,功能宽中下气,消食积,治食滞泄泻,如此则可谓消中寓补,化中有敛,相辅相成,一药多能,切中病机,确有出奇制胜之妙。
三、虚中夹实宜扶正祛邪
若素体虚弱,利下过度,热甚津液大伤,出现气阴两伤,阴伤及阳可导致阴竭阳脱。若久泻不止,脾虚木旺,引动内风,成为慢惊重证,脾运失健,生化乏源,气血皆虚,久延可致疳证。迁延日久难愈,或急或缓,腹胀拒按者多为虚中夹实。虚中夹实宜扶正祛邪,补中有消或消中有补,消补兼施。有伤阴、伤阳证者,宜养阴温阳。
病例
陈某,男性,5岁。泄泻4个月,多方求医,屡投苦寒燥湿药无效,某医院诊断为“慢性肠炎”,住院月余,使用抗生素及收敛止泻药,病情虽有改善,但大便仍日行2~3次,不成形。近日又因嗜食生冷瓜果,便稀日行6~8次,且肠鸣矢气,腹胀纳呆,食少作恶,午后发热,汗多,四肢不温,口渴喜热饮,小溲清白,面色不华,两颧嫩红,神疲肢倦,舌淡苔白,脉洪大无力。该患儿乃脾虚中寒,虚阳外越。治以温中扶阳,收敛固涩为法。拟理中汤加味,药用:党参、炒白术、干姜、附子、甘草、肉豆蔻、五味子、煅龙牡,水煎服,日1剂,分3~4次温
服,2剂后热退汗止,四肢转温,大便转稠,舌淡苔白,脉和缓,继进3剂,诸症悉除,再用参苓白术散加附子、豆蔻3剂,调理脾胃一周病愈康复。
【按】脾阳虚损运化失常,临床症见大便次数增多,粪质稀薄,肠鸣矢气,发热口渴,神疲乏力,纳呆腹胀,苔白微黄,脉洪大。易于误诊为肠胃湿热,而投苦寒燥湿之剂。然细心观察,其证便次虽多,而肛门不红,粪质稀薄,而无黏液,虽发热而汗多,四肢不温,虽口渴而喜热饮,饮食后腹中作胀,苔白黄而不腻不燥,且舌质淡,脉虽洪大,按之无力,小便清白,实为脾阳不运所致,故果断采用温中扶阳之品,药如党参、白术、制附片、甘草、肉豆蔻、诃子一类药,既不妄投苦寒燥湿之剂,也不宜轻用甘温滋腻之品,使之病愈。
医者认为脾虚一证,为先天禀赋不足,或后天脾气虚弱,故拟健脾益气,为治脾虚泄泻的主要法则。然而其不晓脾的运化,脾健则运,脾虚则滞,故脾虚泄泻的主要成因在于运化失司,众医多用补脾止泻之法,马老对脾虚致泻,从不单补,而是从运脾着手,通过增强脾的健运功能而达到止泻目的。尝谓:儿本脾胃虚弱,若先天不足,或病后失调,或寒凉之药攻伐太过伤及脾阳,脾阳虚弱,温化失职,运化失调乃产生泄泻的内在因素。正如古人曰:水反为湿,谷反为滞,水谷不分并走大肠而泻。因此,健脾不在补脾,而在运脾;脾宜升宜运,应补而不滞。常用钱乙七味白术散或益黄散,如白术、茯苓、山药、陈皮、木香、丁香、诃子
等药,重在调和脾胃之气,使脾气调和,健运正常而泄泻自止。临床注意:木香本为理气之药,少用理气消胀止痛,多用则有破气之弊,故小儿用之则慎。又说:诃子虽固涩止泻之良品,但便下味臭,肛门潮红有热者不宜用。
本书收集了作者学医六年来陆续写的一些文章,内容包括以下几部分:跟师所得篇、取象比类篇、脉法感悟篇、中医杂感篇、防微杜渐篇、临床医案篇、医案分析篇,游学札记篇 ;每篇内容看似是由没有必然联系的文章组成的,但其中贯穿着作者初识中医,学习中医,入门行医的整个心路历程,以及学习心得与临证实践。
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