疑难攻坚小课堂
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导语：“火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。”这个条文相信大家都很熟悉。在临床上遇到“火逆上气，咽喉不利”的患者，是否直接就可以用麦门冬汤呢？若在火逆之下并有其他兼证，经方该如何处方呢？且看医案：
二诊医案
孔某某，女，24岁
时间
2020年9月9日
主诉
失眠两年，过敏性鼻炎2月余，痛经量少3年余
病史摘要
服药后痛经、失眠已愈，手脚面部已不肿，鼻炎未减轻。2天前上火后头昏沉、牙龈痒热，咽喉嘶哑，咳嗽痰多，疲乏。
刻下
晨起喷嚏、流涕、鼻痒，夜晚怕凉。手脚不凉不麻，自觉身热。汗可，食汗，汗后不凉。口干苦、口臭，饮多。纳呆，自觉消化欠佳，无腹胀腹痛，腹部不凉。无心慌胸闷。
大便2日1行，质稀。小便顺畅，无频急灼热，无夜尿。
眠可，梦可，易烦躁。
月经周期30天，行经3-4天，量偏少、色身、血块，经期腹凉、腰酸。带偏黄。
查体
脉细弦，舌紫红质嫩舌质厚苔黄厚腻尖红点。下睑暗红。腹满。下肢甲错。手潮手凉。
基础病机
表束，表寒，中风，伤营
太阴伤血 血少，里寒，里虚，水饮
阳明里热，里结，水热，外热，外燥轻证
处方
枳实栀子豉汤
枳实三枚（炙） 栀子十四枚（擘） 香豉一升（绵裹） 清浆水七升
6剂
分析
患者表上可见头昏沉、喉咙嘶哑、夜间怕冷、手凉，咳嗽为邪气困束，流涕、有痰为邪气困束而津液不化，牙龈痒热、身热为在表津液不能润降；
在里位，口干苦多饮、口臭、大便2日1行、腹满，此为结热攻冲，带黄为水热，此外纳呆、便稀属胃虚层面。综合分析，患者表里合病，虚实夹杂，水热互兼，属于类厥阴病。
里位的结热攻冲为第一层病机，同时夹杂太阴的里寒虚，以及表位的废水。火证兼虚兼表兼水，可以迅速定位在酸法。方用枳实栀子豉汤，方中的四味药均可解表，枳实补虚除结行水，香豉补虚温胃化饮，酸浆水养津除火。
三诊医案
时间
2020年9月13日
服药后变化
服药第二天咳嗽即愈，鼻炎好转，大便量少干燥。多梦，头昏。
刻下
怕冷，怕风。食热汗出。额头热，脚温，左手凉右手温。头昏，乏力。唇周水痤。口干口黏，多饮，饮热。早餐纳差，腹部凉。时常胸闷。
眠可，多梦。头昏影响记忆。
大便4-5天一行，便干难解。小便顺畅，无频急灼热，无夜尿。
月经周期30天，行经3-4天，量偏少、色身、有块，经期腹凉、腰酸。带偏黄。
查体
舌紫红质嫩舌质厚苔黄厚腻。下睑淡白边红鲜。下肢甲错。
基础病机
表束，表寒，中风，伤营
太阴伤血，血少，里寒，里虚
阳明里热，里结，水热，外结，外燥
处方
千金栝楼清酒汤
栝蒌根切一升，清酒四升
7剂
分析
经上诊的治疗后，结热的冲逆已有减轻。但是患者仍有怕风怕冷，同时下睑由暗红变淡白边鲜红，此外还出现了头昏乏力，这是结热清下去后，津血亏虚的层面突显出来。故这一诊我们在清火热的同时，要注意兼顾津血的温煦作用。方用千金栝楼清酒汤。方中的天花粉性味苦寒，能除结润燥，通利二便，配合辛甘微温的清酒，在温养津血的同时微微解表。
在讨论过程中，同道们都能意识到患者里有结热攻冲，即使有表证也不可以用麻桂解表，这是因为“桂枝下咽，阳盛则毙”，用桂枝解表会助里热，用麻黄解表则耗散津血。
精彩讨论
今日所获
枳实栀子豉汤所组成的四味药均可以解表又各有不同的作用，枳实补虚除结行水，香豉补虚温胃化饮，酸浆水养津除火，栀子苦寒升散。
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整理：张天朗、李斌斌
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