疑难攻坚小课堂
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导语：本期医案是一个患有血小板减少性紫癜的患儿，儿科又称为哑科，患儿的主观症状往往难以收集。那经方是怎样通过遍诊法剖析病机，辨证处方的呢？且看医案：
复诊医案
梁某某，男，3.5岁
时间
2019年12月1日
生活城市：佛山
病史摘要
2018年10月份检查发现血小板低（40×10^9/L）。2019年2月因膝盖、小腿、头碰伤后有淤青不散到我处就诊，经经典经方调理后2019年8月复查血小板升至74×10^9/L。
刻下
不怕风冷，不怕热，出汗不多，无食汗，无盗汗。无头晕头痛头胀，无心慌胸闷，手足不凉不麻，耳鸣，无鼻塞流涕，咽喉无痰，膝关节痛2-3天，无颈肩腰背疼痛、酸胀、僵硬、冰凉等不适。口不干不苦，饮水不多，饮温，刷牙不出血，食欲食量正常，无腹痛腹胀，无反酸嗳气，腹部不发凉，无肠鸣。
大便1日1次，时不成型，或稀溏，或前成型后稀溏，或前干硬后稀溏，排解顺畅。小便无尿频尿急，不灼热，色不黄，排尿顺畅，夜尿0次。
眠可，无梦。
查体
脉浮细。舌淡紫红嫩薄苔薄润。下睑淡白边红，额部青筋。腹满。下肢袜痕、血络。耳廓凉 额潮凉，手温。
基础病机
表束，表寒，中风
太阴伤血，血少轻证，里虚轻证，水饮轻证
阳明里结，里燥轻证
处方
①千金桂枝竹皮黄芩汤
生竹皮（一升） 芍药（二两） 川芎 当归 桂心 甘草（各一两） 黄芩（二两）
②赤小豆当归散改汤
赤小豆三升（浸令芽出，曝干） 当归三两 浆水
③千金小温脾汤
甘草（二两炙） 大枣（二十枚）
④千金竹茹发酒
青竹茹 乱发灰（各如鸡子大，二枚） 酒一升
各6剂 2-2-2-2交替
分析
儿科又称“哑科”，患儿的许多主观症状无法表达，这时经方的遍诊法就起到关键的作用。
在表上，患儿虽未诉怕风冷，但耳廓凉、额潮凉、脉浮表上有风寒不解，同时有膝关节疼痛、下肢袜痕为阳气不能温煦固摄推动。在里位，大便干湿不调是太阴胃津虚，津液在里不能濡养导致大便燥结，方一用千金桂枝竹皮黄芩汤，其中的黄芩汤方干可以润降津液，其中一两桂枝可以同时解表上的风寒；
方一润降津液之后，里的胃津增加的同时会产生废水，仍处于一个津虚水盛的状态，方二用赤小豆当归散，方中酸浆水可以补益胃津，而赤小豆芽在补益的同时温渗废水；
方一、方二平衡了患者表里、水火的关系，方三在营出中焦的角度，用了没有旦法的千金小温脾汤，不使用旦法的原因是方一、方二已经平衡表里、水火的关系，要照顾患者营血生化及濡养，故不用旦法解表，从另一个角度切入，方二赤小豆当归散在补充胃津的同时利小便，邪气从小便而去，那么需要照顾胃气且增加好的津液来填补空缺，所以方三用千金小温脾汤；
补养胃气之后，可以更好地利用服饵法补虚，方四千金竹茹发酒，竹茹、血余炭、清酒都可以补虚，其中竹茹清热除烦，润降津液，血余炭利小便，在补虚同时照顾邪气出路。
复诊医案
时间
2019年12月12日
服药后变化
服3号方大便成型、胃纳较好，下肢未见紫癜及出血点，2019.12.1复查血小板：92×10^9/L。昨日曾短暂发热，最高体温39℃。
刻下
不怕风，不怕冷，不怕热，出汗不多，无食汗，无盗汗，汗后不凉。无头晕头痛头胀，无心慌胸闷，手足不凉不麻，本月未出现耳鸣，无鼻塞流涕，膝关节疼痛未作，无颈肩腰背或其他肌肉关节疼痛、酸胀、僵硬、冰凉等不适。口不干不苦，饮水不多，饮热温，未曾饮冷，刷牙不出血，食欲食量正常，无腹痛腹胀，无反酸，有嗳气，腹部不发凉，无肠鸣。
大便1日1-2次，或成型，或稀溏，或前成型后稀溏，或前干硬后稀溏，排解顺畅，小便尿频尿急，不灼热，色不黄，排尿顺畅，夜尿0次。
睡眠可，梦少。
查体
脉浮细。舌淡紫红嫩苔薄润水滑。下睑淡白边淡红，鼻柱青筋。下肢轻度袜痕，轻度血络。手温，耳廓微凉，额温。
基础病机
表束，表寒轻证
太阴伤血，血少轻证，里虚，水饮轻证
阳明里结，外热轻证
处方
①千金竹茹发酒
青竹茹 乱发灰（各如鸡子大，二枚） 酒一升
②千金鹿角发酒
爪甲 乱发（烧灰） 酒
③赤小豆当归散改汤
赤小豆三升（浸令芽出，曝干） 当归三两 浆水
④千金大豆紫汤
大豆一升（熬令焦） 好酒二升
各15剂 5-5-5-5交替
分析
在上诊后，膝关节不再疼痛，同时额温不潮，仅余耳廓微凉，服上诊药后，津血补益起来，逐渐发挥其在表上温煦固摄的作用。从正邪观上看，现在患者以虚为主，故宜以服饵法为主继续调护。方一用千金竹茹发酒，补益营血而润降；方二用千金鹿角发酒，方中的鹿角味咸温，配伍清酒可补益津血，在解表的同时，不燥伤里位津血，无黄芪、桂枝过于宣散的弊端。
在方二温补津血后，需要照顾津血润降的层面，方三用赤小豆当归散。在津血慢慢补益起来后，不能运化的就会产生少量废水，但患儿血虚要避免渗利小便，我们用千金大豆紫汤，方中的大豆是黑豆，功能养血而利小便，用这个方子就能在顾护津血的情况下，除去少量的废水。
复诊医案
后患者于7月复诊，予千金桂枝生姜胶饴汤、千金大豆紫汤、千金新加归地汤、千金小温脾汤，后续继续在我处调理。2020年10月18日复查血小板：108×10^9/L，血小板指标达正常值。
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整理：许家俊、张天朗
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