【正海-妙术视界】赵天智副教授：扩大经蝶三脑室颅咽管瘤切除术

专家简介

赵天智，副主任医师，副教授，医学博士，唐都医院神经外科副主任，颅底脑干病变治疗组组长，硕士研究生导师。

2020全国神经内镜手术病例大赛总决赛第二名

2019获王忠诚中国神经外科医师年度奖“青年医师奖”

2018中华医学会 “精艺求菁-神经外科青年医生手术技能大赛”全国决赛脑膜瘤组冠军

2018中国医师协会 “第一届神外手术视频展播秀”新锐级认证

2017中国医促会“全国神经外科中青年医生脑膜瘤手术技能大赛”全国决赛冠军

中国医师协会神经外科分会青委会副主任委员

陕西省保健协会脑疾病防治专业委员会副主任委员

陕西省保健协会肿瘤防治委员会委员

临床长期从事颅底神经外科相关领域疾病诊疗工作，熟练掌握颅底解剖知识及显微神经外科技术，坚持以微创理念诊治患者。擅长颅内各种复杂肿瘤（尤其是颅底肿瘤）的手术治疗，如脑膜瘤、听神经瘤、胶质瘤、垂体瘤、颅咽管瘤、颈静脉孔区肿瘤（颈静脉球瘤、后组颅神经鞘瘤等）、海绵窦区肿瘤（三叉神经鞘瘤、胆脂瘤、畸胎瘤等）、海绵状血管瘤、脊索瘤、转移瘤等病变的微创切除，注重全切肿瘤的同时，保留患者正常神经功能；其中听神经瘤保面成功率达90%以上、保听成功率居国内领先水平。

师从美国匹兹堡大学Juan C. Fernandez-Miranda教授，学习并熟练掌握内镜微创手术技术，确保了颅底肿瘤360度无死角显露和全切，最大程度提高全切率同时保障手术安全。师从瑞士苏黎世大学Rosmarie Frick教授，学习并熟练掌握显微血管吻合搭桥技术，为避免术中血管损伤带来的脑缺血坏死提供了安全保证，于西北地区率先开展“高流量颅外内血管搭桥辅助切除复杂颅底肿瘤手术”；带教“唐都显微神经外科培训班”及全国其他显微吻合培训班二十多期，培训各省市神经外科医生两百余名。负责“唐都神经外科手术入路解剖培训班”的带教工作，多次担任Takanori Fukushima、Javed Siddiqi等国际知名颅底手术大师的助手进行解剖入路教学工作，积累了丰富的手术入路经验，确保手术安全。科研方向为“中枢神经系统损伤与修复”，主持包括国家自然科学基金、博士后基金特别资助项目等项目共六项，获2018陕西省科学技术一等奖。于SCI及国内核心期刊发表论文20余篇，单篇最高影响因子8分。主编专著两部，主译《奈特神经解剖图谱》、《神经外科手术解剖学》专著两部，参与人卫版研究生教材《神经外科学》第二版的编写。获专利6项。

一般情况

贺某，女性，21岁。

主诉：间断性头痛6年，加重2月。

既往史：无特殊。

查体：无明显神经系统阳性体征。

辅助检查

▲▲▲

内分泌：无异常

• PRL、LH、FSH（-）

• ACTH、CORT（-）

• GH（-）

• TSH、T3、T4、FT3、FT4（-）

视力视野：无异常

术前CT：鞍上及三脑室占位、垂体柄及漏斗结节部钙化

术前核磁：T1，矢状位

术前核磁：T2，冠状位

术前核磁：增强，轴位

术前核磁：增强，矢状位

术前核磁：增强，冠状位

术前讨论

▲▲▲

病例特点：年轻女性、无明显异常、肿瘤深在。

“下丘脑-垂体功能保护”为核心的治疗策略。

术前读片：肿瘤与下丘脑关系研判。

术前读片：肿瘤与下丘脑关系研判（MRI T2）。

前部肿瘤与下丘脑之间有脑脊液信号，提示肿瘤未突破下丘脑软膜

中后部位肿瘤与下丘脑关系不清，提示肿瘤侵袭下丘脑

肿瘤起源部位与周围膜性结构关系预判与手术指导：

肿瘤分型及预后研判：

手术难点

▲▲▲

• 漏斗结节部钙化明显
• 中央型，垂体柄保留困难
• 肿瘤突入三脑室，可能侵袭双侧下丘脑
• 肿瘤向三脑室前上生长，必要时需经视神经上方开放终板

手术策略（扩大经蝶入路）

• 鼻腔阶段：单人双手3器械-筷子技术鼻腔处理（精准、术野清晰---无烟无血）

• 硬膜下阶段：双人四手，精细操作

• 切除右侧中鼻甲，创造扩大经蝶入路时的内镜径路

• 右侧-带蒂鼻中隔粘膜瓣

• 左侧-匹兹堡“Rescue Flap”技术沟通鼻中隔，保留左侧鼻中隔血供

• 减少硬膜去除---术毕缝合

• 分块切除肿瘤，减少对周围组织的牵拉

• 内镜抵近观察直视下钝性、锐性分离肿瘤与下丘脑、视神经等界面

• 术毕缝合重建鞍底，防止脑脊液漏

手术过程

小程序，

神外云课堂 ， 交易担保 ， 赵天智副教授：扩大经蝶三脑室颅咽管瘤切除术 小程序

术后

术后核磁

▲▲▲

增强，冠状位，肿瘤全切，双侧下丘脑形态可辨（黄色箭头）

增强，矢状位，肿瘤全切，乳头体保留（黄色箭头），粘膜瓣生长良好（红色箭头）

病理结果

▲▲▲

颅咽管瘤 造釉细胞型

术后关注点

▲▲▲

• 术后严密监测24小时出入量、电解质、激素水平，积极纠正异常（多学科MDT）

• 腰大池引流防止脑脊液漏与脑积水

• 预防癫痫发作

• 营养支持

术后血钠和24小时出量变化

术后内分泌结果及MDT治疗方案

术后肺部情况

术后其他状况

▲▲▲

• 无脑脊液漏

• 视力视野正常

• 进食较术前增多，体重增加

• 体温调定点略升高：37.5度，感染指标均为阴性

出院指导

▲▲▲

• 鼻腔功能康复：每日冲洗鼻腔，定期于耳鼻喉科清理鼻腔
• 定期复查激素及核磁

病例总结

• 三脑室颅咽管瘤应特别注意对下丘脑保护
• 术前读片及对膜性解剖的认识是保证手术安全的重要因素
• 内镜抵近观察有助于精细辨识肿瘤与下丘脑界面
• 术中钝性及锐性分离技术对下丘脑保护至关重要
• 内镜缝合技术是确保患者无脑脊液漏的关键（可耐受剧烈咳嗽）
• 围手术期电解质、气道、激素、营养管理极为重要