今天跟大家分享的话题：糖和甜味剂的致癌风险。探讨它们之间的量效关系以及糖和甜味剂的协同作用。
研究结果来自法国一项营养与健康的大型队列研究——NutriNet-Santé研究。其中一篇研究文章于今年3月份发表于《科学公共图书馆·医学》杂志，另一篇文章于2020年发表于《美国临床营养学杂志》（图1），分别探讨了甜味剂与癌症风险、糖摄入量与癌症风险的关系。
研究背景：
肥胖是新世纪的最大流行病之一，是公共卫生的严重问题；
能量摄入过高、现代垃圾饮食、运动量低是主要风险因素；
限制糖的摄入已成为人们的共识，但因糖有成瘾性，对其依赖很难克服，因此生产厂家在食品中添加甜味剂以全部或部分替代糖，降低能量摄入，从而减少肥胖的发生风险，这成为社会共识以及食品工业的创收手段；
但是，甜味剂食品的其他风险是什么？高糖饮食除了增加肥胖之外的危害还有什么？它们有致癌作用吗？与摄入量有关吗？两者的协同效应是什么？
肥胖是21世纪最大的流行病之一，能量摄入过高、现代垃圾食品、运动量低等是其主要风险因素。肥胖与2型糖尿病、心血管疾病、癌症等疾病风险增加有关。限制糖的摄入已经成为人们的共识。但由于对糖有成瘾性，很难克服依赖，因此食品厂家以添加甜味剂代替糖。这样可以帮助人们减少糖的摄入，降低肥胖的发生。
大量研究证实，添加甜味剂确实可以降低体重，减少肥胖。同时按照美国FDA和欧盟药物管理机构规定的摄入量是安全的。但近期的科学证据显示，在真实世界人群中，甜味剂可以降低胰岛素敏感性，增加高胰岛素血症，对减少肥胖的作用有限。同时发现甜味剂可导致某些癌症的发生风险增加。提出了几个需要解答的问题：甜味剂食品的其他风险是什么？高糖饮食除了增加肥胖之外的危害还有什么？它们有致癌作用吗？与摄入量有关吗？两者的协同效应是什么？
表1 两项NutriNet-Santé研究概览
总结两篇文章的研究结果，如表1所示，第一列代表项目，第二列代表“糖与癌症风险”的研究结果，第三列代表“甜味剂与癌症风险”的研究结果。两项研究分别追踪了10.1万多人和10.2万多人，最后发现有2503人和3358人罹患癌症。
研究均评估了参考者的24小时饮食记录。在“糖与癌症风险”研究中，含糖食物被分为七组，涉及的糖类包括果糖、蔗糖、葡萄糖、乳糖、麦芽糖和半乳糖，比较糖摄入量最低（25%,20g）与糖摄入量最高（25%,70g）的参与者的癌症发生风险。在“甜味剂与癌症风险”研究中，饮食包括三大类甜味剂：阿斯巴甜、安赛蜜和蔗糖素，比较总甜味剂消费高与没有食用甜味剂的参与者的癌症发生风险。用风险比率（hazard ratio, HR）表示。
结果发现，在两项研究中，总体癌症发生风险分别增加了17%（HR=1.17）和13%(HR=1.13)。乳腺癌发生风险在高糖饮食人群中增加了15%(1.15)，在甜味剂消费较高人群中增加了16%(1.16)(P＝0.064)。肥胖相关癌症，包括结肠癌、直肠癌、肝癌等，其风险增加与糖摄入量高之间没有达到统计学意义。但在食用甜味剂人群中，肥胖相关癌症风险增加了13%。
在上述糖类中哪种危害最大？答案是：蔗糖。蔗糖显著增加了罹患癌症的风险，特别是乳腺癌。甜味剂的影响有区别，阿斯巴甜和安赛蜜分别增加了15%和13%的总体癌症风险。但对于乳腺癌，阿斯巴甜使风险增加22%（P＝0.036），肥胖相关癌症风险增加了15%（1.15）。安赛蜜也有增加癌症风险的趋势，但没有达到统计学差异。
所以，这张表格上的总结提示我们，高糖可以导致总体癌症风险增加，甜味剂摄入量低或高，即使在设定的安全限度之内，也可以增加总体癌症的发生风险，特别是增加乳腺癌的发生风险。甜味剂阿斯巴甜显著增加了肥胖相关癌症风险。甜味剂似乎比高糖饮食更能增加癌症风险。
在图2中，中间实线代表不食用甜味剂人群的癌症风险，记为HR＝1。实线右侧代表患癌风险增加。从图中可以看到阿斯巴甜、安赛蜜都可显著增加总体癌症发生风险，以及乳腺癌发生风险。而对于男同胞有一个好消息，甜味剂对前列腺癌风险的增加没有达到统计学差异。对肥胖相关癌症的发生风险，这两种甜味剂都可以显著增加，达到了统计学差异。
图3 糖与甜味剂对癌症风险的协同作用
图3表示糖与甜味剂对癌症风险的协同作用。甜味剂的摄入量分为高（High）、低（Low）和无（None），糖摄入量分为高于营养学指南（above nutritional guidelines）和低于营养学指南两组。以无甜味剂摄入和低糖摄入为参考（Ref.），柱状图高于它代表风险增加。
从后排最右侧柱状图可看出，即使没有摄入甜味剂，高糖饮食也会增加癌症风险。前排中间的柱状图显示，低糖摄入和低甜味剂摄入也会增加癌症风险，但与低糖和高甜味剂摄入的风险相当（前排左侧柱状图）。后排中间的柱状图为低甜味剂和高糖摄入结合，可以看到癌症风险显著增加了。后排左侧柱状图代表高甜味剂和高糖摄入，癌症风险增加更加显著。
上述结果提示我们，即使是少量的甜味剂摄入也会增加癌症风险，如果与高糖饮食结合，癌症风险增加更显著。高糖高甜味剂的协同作用更加明显。这也意味着，同时进行含糖和添加甜味剂的饮食，其作用不是1+1＝2，可能是1+1＝4，它们之间的协同作用会显著增加罹患癌症的风险。
图4 每种糖类在总糖摄入量中的相对贡献（%）
其中，最主要的是蔗糖，蔗糖在整个统计分析中几乎占一半的比例，之后是果糖、葡萄糖、半乳糖等一系列的糖。
图5各含糖食物组对总糖摄入量和添加糖摄入量的相对贡献（%）
（A）各含糖食物组对总糖摄入量的相对贡献；（B）各含糖食物组对添加糖摄入量的相对贡献
研究进一步证明了以添加蔗糖、乳制品为基础的饮食，还有含糖饮料、自由糖（果汁、蜂蜜、糖浆）等与癌症风险增加显著相关。
图6 各人工甜味剂和食物组对甜味剂总摄入量的相对贡献（%）
（A）每种人工甜味剂在甜味剂总摄入量中的相对贡献；（B）各食物组对人工甜味剂总摄入量的相对贡献
阿斯巴甜、安赛蜜和蔗糖素三种甜味剂与癌症风险增加显著相关。
小结与启示
小结：
高糖饮食，特别是添加糖的饮料、奶制品、甜品、果汁，显著增加罹患癌症，特别是乳腺癌的风险；
水果、麦片等含糖食品没有增加癌症发生风险的证据；
蔗糖与癌症发生风险显著相关；
甜味剂可显著增加总体癌症、乳腺癌、肥胖相关癌症的发生风险；
风险的增加与摄入甜味剂相关，与摄入量相关性不明显；
甜味剂及高糖摄入的危害程度相似，致癌风险有协同作用。
启示：
既往已知：甜味剂可导致高胰岛素血症、微炎症、扰乱脑对饮食量的判断。本次又补充其可增加罹患癌症风险的证据；
证据显示，添加糖的危害如同酒精，不是食物，属于食品添加剂；
因此，要避免高糖饮食，要避免任何甜味剂的摄入。
糖不是食品，甜味剂更不是食品，它们都属于食品添加剂。所以我们提倡要避免高糖饮食，避免任何甜味剂的摄入，而两者一起食用的危害是加倍的，它们对增加癌症发生风险有协同作用。希望今天分享的这些知识，能帮助大家来充分认识高糖饮食、甜味剂饮食，它们对我们的危害不仅仅是导致肥胖，不仅仅是导致高胰岛素血症等慢性病，同时它们可以增加癌症的发生风险。
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