类风湿关节炎（Rheumatoid arthritis, RA）是一种主要影响关节的系统性自身免疫病。RA通常需要终身治疗。在过去几十年中，RA的治疗模式已经取得了很大进展，但新的治疗方法也会增加经济负担。在全球范围内，RA的治疗和疾病结局存在差异。
发表于Nature Reviews杂志的综述文章，关注了RA的全球流行病学，重点讨论了RA风险因素，这些因素可能导致疾病流行病学的地区差异。
RA的全球流行病学
根据全球疾病负担（Global Burden of Disease, GBD）研究2017年的数据，在RA年龄标化患病率方面，北美地区（0.38%）、西欧（0.35%）等高于大洋洲（0.14%）、撒哈拉以南非洲西部（0.13%）或东南亚（0.10%）。其他自身免疫病（如系统性红斑狼疮）的流行病学也有类似的地区差异。RA患病率在发达国家最高，其次是印度和南美国家。农村地区的RA患病率似乎也低于城市地区。
根据GBD 2017研究，南亚、中亚、东亚和东南亚的RA估计患病率分别为0.32%、0.21%、0.19%和0.10%。在年龄标化发病率方面，南亚的发病率为21/10万患者-年，而中亚（13/10万患者-年)、东亚（12/10万患者-年）和东南亚（6.2/10万患者-年）的发病率较低。
在中国台湾和韩国，RA患病率估计为0.14%~0.32%，发病率估计为（18.5~28.5）/10万患者-年。在中国，年龄标化的RA患病率为0.28%。
1990~2017年，全球年龄标化的RA患病率增加了7.4%，发病率增加了8.2%，从而增加了全球RA导致的残疾生活年数。但这些趋势在不同国家和地区之间存在差异。
RA与死亡率密切相关，RA患者心血管疾病死亡风险比一般人群高50%。心血管疾病和间质性肺病是RA患者的常见死亡原因。但由于治疗模式的改变（包括早期干预和达标治疗方法），RA生存率有所改善。数据表明，近几十年来，在高收入国家，与RA相关的总死亡率、心血管疾病死亡率以及间质性肺病死亡率均有所下降。
除此之外，RA的疾病严重程度也有所改善。这可能与抗风湿疗法的不断更新和更积极的RA治疗管理有关。
RA风险因素
RA患病率的不同可能与风险因素有关。过去已知的RA风险因素包括：呼吸暴露、遗传、肠道健康、口腔健康、性别、生活方式和习惯等（图1）。接下来重点讨论女性和环境风险因素。
图1 RA风险因素
女性和激素
在全球范围内，女性RA患病率高于男性（4:1~2:1）。研究结果表明，雌激素功能的突然下降（见于绝经期或使用抗雌激素疗法时）可能是RA发生的风险因素，而与高水平雌激素暴露相关的因素可能是保护因素。在美国护士健康研究（Nurses’ Health Study）队列中，女性绝经后比绝经前与血清阴性RA发生风险更高相关，特别是对于绝经较早的女性（44岁）。
抗雌激素药物（如选择性雌激素受体调节剂或芳香化酶抑制剂）的使用也与RA发生率增加相关（有剂量依赖性）。口服避孕药的影响仍存在争议。
妊娠与雌激素水平升高有关。美国一项前瞻性病例对照研究发现，产次与RA风险呈负相关。相比之下，以雌激素浓度下降为特征的产后期与RA风险升高相关。
与母乳喂养相关的证据表明，母乳喂养与RA风险呈负相关。中国一项研究发现，RA风险降低与母乳喂养持续时间（长达36个月）增加相关。
环境因素
在美国护士健康研究中，与可变环境风险因素（吸烟、BMI、饮酒、产次和母乳喂养）相关的RA人群归因危险度为41%，意味着在风险人群中有相当数量的RA病例可以通过生活方式干预来预防。
目前对RA发病机制的理解是“黏膜起源”，即导致RA发生的自身免疫过程在肺、口腔和肠道的黏膜相关淋巴组织中被触发。但需要进行更多研究来了解相关机制。
吸入因素和肺部疾病是RA的风险因素
多项研究结果提示，在RA发生前，RA相关自身抗体可能在肺黏膜和引流淋巴结内产生。暴露于吸烟的人比没有暴露的人患RA的风险更高。在血清阳性RA的人群归因危险度中，吸烟占25%。
越来越多的证据表明，空气污染或吸入颗粒物与RA风险有关。二氧化硅、石棉和纺织粉尘的吸入均与RA发生有关。此外，一项在低收入和中等收入国家进行的研究表明，使用作物、动物粪便、灌木或草的燃料进行室内烹饪产生的室内空气污染与关节炎风险增加相关。
前瞻性队列研究的结果也提示了呼吸道黏膜炎症在RA发生中的潜在作用，这些研究证明了既往存在慢性呼吸道疾病（如哮喘）与RA发病之间的关联。
营养因素、肠道菌群与RA
越来越多的证据表明，健康饮食可以预防RA进展。在美国护士健康研究中，与不太健康的饮食相比，广义上的“健康”饮食与较低的RA风险相关。然而，还没有足够的证据支持哪些特定饮食更有帮助。有些病例对照或队列研究支持地中海饮食有一定保护作用。长期以来，“炎症饮食”被认为影响RA的进展，但支持这一假设的证据非常少。另有研究发现，红肉、苏打水、饮酒、钠摄入量高、肥胖也与RA风险相关。
在特定营养素方面，ω-3脂肪酸的摄入与RA风险呈负相关。美国一项维生素D和ω-3试验表明，在老年人群中（平均年龄为67岁），与不补充ω-3脂肪酸和/或维生素D3相比，长期补充ω-3脂肪酸和/或维生素D3使自身免疫性疾病的发生率降低了25%~30%。
饮食风险因素与RA关联的机制仍不明确。饮食因素、吸烟和肥胖的影响可能是通过影响消化微生物组、肠道通透性或局部免疫系统来介导的。肠道普雷沃菌属被证明与RA临床前期的自身免疫和非特异性关节症状相关。此外，拟杆菌属、Eggerthella菌属、产气柯林斯菌属也与RA相关。
目前尚无前瞻性队列研究表明肠道菌群失调与RA后续进展相关。然而，荷兰一项研究对8000多人的肠道微生物组进行了分析，结果发现肠道微生物组主要受环境暴露和同居影响。此外，微生物组特征与常见非传染性疾病及其药物治疗密切相关。
现有证据表明，使用经典的流行病学方法很难将微生物组对RA的直接影响与影响微生物组和/或组织炎症的环境暴露区分开。然而，“黏膜起源”假说提供了一个机制框架，在此框架内研究社会经济和生活方式相关的暴露对RA后续进展的影响。
疾病治疗管理
在过去几十年中，RA治疗发展到早期治疗和达标治疗的策略，这些策略可以限制疾病活动度、减缓影像学进展和功能丧失。然而在临床实践中，这些治疗策略还没有被很好地实施。
在低收入国家，RA治疗面临更多挑战，包括药物可用性、经济条件差、患者的不信任、专科医生不足等。大部分RA患者使用无效或未经证实的药物治疗。没有足够的风湿科医生和风湿科护士来诊断和治疗各种风湿病。
此外，流行性感染（尤其是乙型肝炎病毒、结核病和HIV）使RA的治疗复杂化，因为许多生物DMARDs需要在这种情况下谨慎使用。低收入国家的许多RA患者因为经济条件差无法获得这些药物。
对全球RA患病率的估计表明，在发达国家和城市人群中RA更常见，可能与环境暴露有关。虽然RA患病率在增加，但疾病严重程度和长期影响在下降。而发展中国家的RA检测、诊断和治疗面临挑战。
在RA病因方面，黏膜水平、环境暴露、微生物群和宿主免疫细胞之间存在复杂的相互作用。未来需要确定这些因素如何相互作用，从而触发自身免疫炎症反应和RA进展。更好地了解RA自然史将有助于预测全球文化和气候变化将如何影响未来RA的流行病学。对RA发病机制的进一步了解有助于制定具体的预防策略，以减缓疾病进展。
参考文献：Finckh A, Gilbert B, Hodkinson B, et al. Global epidemiology of rheumatoid arthritis[J]. Nature Reviews,2022,18:591-602.
联系客服
