免疫功能低下患者坐骨神经痛的罕见原因

印度克格里亚地区医院抗逆转录病毒中心的Ranjan Kumar Singh医生报道了该中心一名40多岁的女性病例，她严重下背痛持续12个小时，并放射到右腿前部，一直延伸到右脚背。患者HIV抗体阳性，服用抗逆转录病毒治疗药物（替诺福韦、拉米夫定和依法韦仑）已有一年。检查显示，她的小腿没有运动或感觉障碍，直腿抬高试验为阴性，没有任何皮肤症状。腰骶椎X线片（正位和侧位）未显示椎体或椎间盘异常。表1为血检结果。

表1 患者相关血检结果

每日两次肌肉注射双氯芬酸不能减轻疼痛。

第3天，患者右小腿皮肤L3、L4和L5分布处出现一簇簇疼痛的泡疹，左小腿也出现零星的泡疹（图1）。

图1 患者右小腿上有一簇水泡疹（箭头所示为L3、L4和L5处皮疹），左小腿上有零星的水泡疹

患者自述18岁时曾患过水痘带状疱疹。她的坐骨神经痛在第7天就消失了。

坐骨神经痛是沿着坐骨神经的分布放射到小腿的疼痛，伴有或不伴有神经功能缺损。它最常累及腿的后部，但如果L4根受到影响，则可累及腿的前部。约90%的坐骨神经痛病例与腰骶椎间盘退变（椎间盘脱垂、神经根压迫）有关。在这些病例中，直腿抬高试验通常呈阳性。肿瘤或腰骶椎感染也可引起坐骨神经痛。非腰骶部原因包括坐骨神经病变，例如肌肉注射错位、神经纤维瘤、神经鞘瘤、腰骶丛神经病变、糖尿病神经根病变、梨状肌肌炎和带状疱疹神经根炎。

该患者坐骨神经痛的可能原因是带状疱疹神经根炎－带状疱疹感染出现水泡前出现的皮肤病样刺痛。它是由水痘-带状疱疹病毒在腰椎背根神经节的再激活引起的。在泡疹之前或在泡疹的早期阶段，皮肤病样疼痛模式可以提示这种诊断。然而，这种疼痛类似于腰椎间盘脱垂引起的坐骨神经痛。及时抗病毒治疗可以降低带状疱疹后神经痛的风险和严重程度。

带状疱疹神经根炎发生在5%~10%的HIV阳性人群中，与CD4+ T细胞的下降有关。

从这个病例可以看出：对于免疫功能低下的患者，带状疱疹神经根炎可能是引起坐骨神经痛的原因。而且，如果L4神经根受到影响，坐骨神经痛可能以小腿前部疼痛的形式出现。

给该患者口服阿昔洛韦（800 mg），每天5次，连续7天。皮疹一周后消退、结痂。结痂在第二周逐渐脱落。当皮损消退后，患者出现带状疱疹后神经痛－一种新的右小腿剧烈刺痛伴下背痛，为此她每天服用两次普瑞巴林，每次75 mg。疼痛在三个月后消失，带状疱疹在六个月的随访期内没有复发。

参考文献：Singh RK. An unusual cause of sciatica in an immunocompromised patient[J]. British Medical Journal,2021,372:n632.