经动脉化疗栓塞术（TACE）是不可切除肝细胞癌（HCC）的有效治疗方法。它被认为是相对安全的。然而，可能会发生致命的并发症，例如肺水肿和肝脓肿。TACE后由中枢神经系统局部栓塞引起的脊髓梗死是一种非常罕见但致命的并发症。在这里，一篇公开发表的研究报告了一例因肝细胞癌破裂而在TACE后发生脊髓梗死的病例[1]。截瘫发生在手术后6小时在T10感觉水平。患者接受了类固醇大剂量治疗，但5天后因代谢性酸中毒加重和失血而死亡。该病例表明，在血管造影之前需要对动脉血流进行全面而广泛的调研。
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病例报告
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一名58岁的男性，既往有2型糖尿病、高血压和心绞痛病史。在4个月的时间里，患者体重减轻了约30公斤。患者因食欲不振和双下肢水肿入院检查，他主诉呼吸困难，然后在检查期间确认了肝脏肿块。随后的磁共振成像（MRI）检查显示浸润性HCC整个右半肝破裂，主门静脉和右门静脉分支形成肿瘤血栓形成，并伴有肺转移。入院时，患者自述没有神经系统体征或症状。
根据血管造影术，右肝动脉和右T9肋间动脉被视为肿瘤供血动脉，介入放射科医生使用阿霉素30 mg+碘油20 cc混合注射进行TACE。在右侧T9肋间动脉血管造影中观察到adamkiewicz动脉，并尝试推进导管，但由于血管结构曲折且血管直径变窄，无法进入，因此手术进行得十分谨慎。
超选择性栓塞后的血管造影
右侧T9肋间动脉（a）、adamkiewicz动脉（b）
和脊髓前动脉（c）。
术后6小时，患者截瘫，身体感觉丧失，T10皮膜以下本体感觉丧失。MRC的彻底神经学检查显示下肢的评分为0，而上肢的MRC评分为5。深肌腱反射和肛门括约肌张力缺失，巴宾斯基反射存在。TACE 12小时后，脊柱MRI显示T4-L1水平的脊髓梗死。为了防止脊髓损伤的进展，在诊断脊髓梗塞后，立即进行大剂量皮质类固醇治疗，1800mg的甲泼尼龙负荷剂量15分钟，然后7450mg甲泼尼龙维持剂量23小时，然后每天10mg甲泼尼龙，持续2天。然而，2天后，HCC破裂后持续失血导致代谢性酸中毒和低血容量性休克，即使持续输注碳酸氢钠液体也没有改善。为了治疗酸中毒和尿毒症综合征，开始了持续的肾脏替代治疗，但3天后，患者死亡。
脊柱的MRI T2加权像显示T4至L1水平的髓内信号强度增加。
T10水平的胸椎MRI T2加权像显示脊髓信号强度增加。
讨论
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尽管TACE具有侵入性较小且相对安全的优点，但TACE仍然可能会产生一些副作用。例如发烧、腹痛、恶心和呕吐、白细胞增多和肝酶升高会持续数小时至数天。在罕见的缺血性并发症中，神经系统并发症很少与TACE相关，通常由脑栓塞引起。TACE后的脊髓缺血非常罕见，其致死率为0.3%。
脊髓前动脉和adamkiewicz动脉的血管结构
TACE后的脊髓损伤通常被描述为肝动脉损伤或前一次TACE部位的血流减少，这可能导致侧支募集。偶尔可能是由于肋间或腰侧支血管引起的脊髓分支意外移位所致。基于解剖结构，本次病例怀疑肋间动脉栓塞导致的梗死，但由于患者的医疗并发症，没有进行额外的研究。在另一个病例中，Kim等人报告了TACE后6小时发生的T9和T10水平的脊髓梗死[2]。随访肌电图，观察中枢传导缺损。患者接受静脉注射地塞米松，2个月后运动和感觉功能恢复。
虽然没有关于碘油剂量的具体指南，但据报道，当使用0.3 mL/kg或20 mL或以上的碘油时，栓塞事件的频率会增加。目前，建议使用0.1–0.3 mL/kg作为合适的剂量，如果有栓塞事件的可能性，建议使用比通常更少的碘油。
对于急性脊髓损伤的治疗，NASCIS推荐大剂量甲强龙类固醇治疗。然而，尽管使用高剂量类固醇目前被认为是一种治疗选择，但由于对疗效的再现性、功能重要性和并发症风险的疑问，它不是护理的标准。
通过本次病例回顾，证实TACE可能导致严重的神经系统并发症，并提示了预防的重要性。在栓塞过程中，当靶向正确的血管并验证其目标时，需要格外谨慎。在这种情况下，当在TACE中对比adamkiewicz和ASA的动脉时，准确选择动脉和选择合适的动脉入路方法或通过另一个血管栓塞是至关重要的。如果选择合适的动脉不可及且其他供血动脉途径不可信，则应考虑终止治疗和其他治疗途径。
参考来源：
1. Lee SG, Cho SM, Whang K, Jang YG, Kim J, Choi J. Spinal Cord Infarction After Transarterial Chemoembolization for Hepatocellular Carcinoma. Korean J Neurotrauma. 2022;18(2):404-409. Published 2022 Oct 25.
2. Kim JH, Yeon JE, Jong YK, Seo WK, Cha IH, Seo TS, et al. Spinal cord injury subsequent to transcatheter arterial chemoembolization in patients with hepatocellular carcinoma. Dig Liver Dis. 2010;42:67–70.
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