肝内胆管癌（iCCA）是仅次于肝细胞癌（HCC）的第二大最常见的原发性肝癌，是少数全球范围发病率和死亡率都在增加的癌症。iCCA的病因、危险因素、病理生物学、分子生物学和临床管理在肺门周围CCA（pCCA）和远端CCA（dCCA）方面完全不同，因此有理由专门针对iCCA制定指南。近期欧洲肝脏研究协会（EASL）和国际肝癌协会（ILCA）理事会委托国际专家起草了iCCA指南，旨在指导医生采用循证方法来管理iCCA的诊断，预后和治疗。
分期
Q1
由于IDH1/2和FGFR2的遗传改变主要发生在小管型中，可进行靶向治疗，iCCA是否应按照WHO第5种分类建议细分为大管型和小管型两种亚型?
指南：建议将iCCA细分为大导管型和小导管型，因为根据其预后和治疗意义，这可能具有临床实用性（LoE4/5，弱推荐，共识）。
Q2
考虑到肿块形成+导管周浸润亚型常被误认为是肿块形成亚型，iCCA宏观分类与病理亚型结合是否更可靠?
指南：iCCA宏观分类建议与病理亚分类相结合，更具有可靠性和可重复性(LoE4，弱推荐，共识)。
特定高危人群的预防
Q1
是否建议对具有已确定iCCA危险因素的特定人群使用非侵入性影像学（超声、MRI磁共振胰胆管造影、CT）工具监测iCCA？
指南：建议对原发性硬化性胆管炎患者每年进行一次无创放射学监测（LoE4，弱推荐，强共识）。
Q2
超声、CT和MRI监测原发性硬化性胆管炎患者的CCA是否准确？
指南：建议对于PSC患者的CCA监测。在不同的影像学检查方式中，建议使用MRI+MRCP，因为它具有最高的诊断准确性。
肝硬化
指南：建议肝硬化患者每6个月进行一次超声检查，因为可能对早期检测iCCA有效（LoE4，弱推荐，共识）。
肝吸虫
指南：在感染肝吸虫的患者中，建议每隔6个月进行一次腹部超声监测（LoE2，强烈建议，强烈共识）。
肝内胆管结石
Q1
在肝内胆管结石患者中，是否可以将肝切除术视为预防iCCA的一种策略？
指南：鉴于已发表研究结果相互矛盾，不可能就肝切除术作为预防肝内胆管结石患者iCCA的策略给出建议（LoE4，无法提供建议，强共识）。
诊断
Q1
是否需要肝肿瘤活检才能做出明确的iCCA诊断？
指南：建议进行肿瘤活检以获得明确诊断。（LoE4，强烈推荐，强烈共识）。
Q2
免疫组织化学是否有助于诊断iCCA及其亚型，以将其与转移性肝肿瘤区分开来？
指南：免疫组织化学可用于诊断iCCA及其亚型，以将其与转移性肝肿瘤区分开来（LoE4，弱推荐，强共识）。
Q3
对于iCCA患者，诊断时的分子分析是否会提高任意病程阶段接受基于肿瘤生物标志物结果的靶向治疗的比例？
指南：对于复发风险高的患者，建议在诊断时进行综合检查的分子分析（LoE5;弱推荐，共识）。
Q4
与CT扫描相比，MRI是否能提供更准确的iCCA诊断率和肝内分期？
指南：应考虑使用MRI代替CT扫描来对肝脏内的iCCA进行分期（LoE2，强烈建议，共识）。
Q5
在分期评估期间，是否应常规接受PET扫描，以识别标准CT或MRI上不明显的肝外转移？
指南：鉴于PET扫描在识别淋巴结转移方面具有重要作用，具有明显可切除iCCA的患者应常规接受FDG-PET扫描，以便在分期评估期间识别标准CT扫描或MRI上不明显的淋巴结转移（LoE2，强烈建议，共识）。
Q6
对于明显可切除的iCCA患者，是否应该在分期评估期间接受内镜超声细针穿刺淋巴结取样以确定淋巴结转移?
指南：明显可切除的iCCA患者应在分期评估期间接受内镜超声细针穿刺淋巴结取样，以确定淋巴结转移，如果阳性结果将改变治疗方案(从loe2研究推断，强烈推荐，共识)。
治疗
手术治疗
Q1
手术切除是多灶单叶iCCA患者的最佳治疗选择吗?
指南：选择性的多灶、单叶iCCA患者可考虑行iCCA切除术(loe4，弱推荐，共识)。
Q2
是否应该考虑对iCCA患者进行手术切除，而不是局部或全身治疗?
指南：对于下腔静脉、肝静脉或门静脉宏观血管累及的iCCA患者，没有足够的证据支持考虑切除，而不是局部或全身治疗(loe4，无法提供建议，共识)。
新辅助和辅助治疗
Q1
对于技术上存在困难但可切除的疾病患者，如果R1切除可能实现，是否应考虑全身性新辅助治疗?
指南：对于技术上存在困难但可切除的疾病，如果R1切除可能实现，则可以考虑新辅助全身化疗(loe4，弱推荐，共识)。
Q2
与无辅助治疗相比，辅助化疗是否能改善iCCA切除术后的RFS?
指南：iCCA根治性切除后，应推荐6个月的口服氟嘧啶(卡培他滨或S1)疗程(loe2，强烈推荐，强烈共识)。
移植
Q1
在研究方案中，早期iCCA(≤3cm)是肝硬化患者肝移植的指征吗?
指南：肝硬化背景下出现的早期iCCA(≤3cm)可以考虑肝移植，最好符合研究方案(loe4，弱推荐，共识)。
Q2
在研究方案中，局限性、局部晚期iCCA是否适用于无肝硬化患者的肝移植？
指南：局限性、局部晚期iCCA的肝移植不应在临床试验之外进行（LoE4，弱推荐，共识）。
不可切除疾病的治疗
化疗
Q1
对于表现良好的局部不可切除iCCA患者，全身化疗是一线选择吗？
指南：iCCA不可切除且表现良好的患者应接受GemCis（作为一线化疗）治疗，并在可用的情况下添加度伐利尤单抗（LoE1，强烈建议，强烈共识）。
Q2
是否可以为体能较差的患者（如ECOG PS 2）提供改良的全身化疗？
指南：在患有iCCA和体能较差的患者中，吉西他滨单药治疗或加S-1联合治疗可能提供类似的疗效，不良事件较少（LoE2，弱推荐，共识）。
局部治疗
Q1
与不可切除的局部晚期iCCA的全身治疗相比，经动脉手术的局部治疗（选择性内部放射治疗、化学栓塞和动脉内化疗）是否能带来生存益处？
指南：经动脉手术（选择性内部放射治疗、化学栓塞和动脉内化疗）是可行和安全的，并且可能是选定的不可切除疾病患者的合理替代方案（LoE4，弱推荐，共识）。
Q2
对于单个<2cm的iCCA，热消融是外科治疗的可靠替代方案吗？
指南：对于单个<2cm iCCA的不可切除或无法手术的患者，热消融可以被认为是一种很好的替代方案，因为它是可行和安全的（LoE4，弱建议，共识）。
放射治疗
Q1
在不可切除、肝脏受限的iCCA中，EBRT治疗是系统治疗的可靠替代方案吗？
指南：由于证据不足，我们不能建议赞成或反对EBRT治疗作为不可切除的肝脏局限性iCCA系统治疗的替代方案（LoE4，无法提供建议，达成共识）。
靶向治疗和免疫治疗
Q1
对于一线化疗进展后的dMMR/MSI-H、不可切除的晚期iCCA患者，免疫检查点抑制剂是否是一种选择？
指南：对于一线化疗进展的iCCA和dMMR/MSI-H患者，应考虑将免疫检查点抑制视为一种治疗选择（LoE4，强烈推荐，强共识）。
Q2
对于标准一线化疗进展后FGFR2融合或其他重排的iCCA患者，与标准化疗相比，FGFR抑制剂治疗是否能改善PFS？
指南：对于标准一线化疗进展后出现iCCA和FGFR2融合或其他重排的患者，应推荐使用FGFR抑制剂（LoE2，强烈推荐，强共识）。
Q3
靶向药物单药治疗是iCCA和靶向突变患者的二线治疗的标准治疗吗？
指南：体能状态良好且一线治疗进展的iCCA患者应接受以下治疗：IDH1突变患者采用FOLFOX化疗或艾伏尼布，FGFR抑制剂治疗FGFR2融合或重排患者，以及免疫检查点抑制剂（对于一线未接受度伐利尤单抗治疗的dMMR/MSI-H患者（LoE2，强烈推荐，共识）。
参考文献
European Association for the Study of the Liver. Electronic address: easloffice@easloffice.eu; European Association for the Study of the Liver. EASL-ILCA Clinical Practice Guidelines on Intrahepatic Cholangiocarcinoma [published online ahead of print, 2023 Mar 22]. J Hepatol. 2023;S0168-8278(23)00185-X.
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