本期嘉宾：
李晓燕教授，北京天坛医院 肿瘤内科 主任医师，肿瘤学博士 副教授
董桂兰教授，唐山市人民医院放化五科 科主任 主任医师
贾军梅教授，山西医科大学第一医院肿瘤科科主任 主任医师
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二代ALK抑制剂一线使用，已经被广泛认可，两位教授是否同意好药先用，患者获益更多？
■ 董桂兰 教授：
我个人是非常赞同这种观点。目前越来越多的临床数据证明二代疗效要优于一代。如果初始不选用疗效更好的药物，不一定能有获得二代药物使用的机会，也许就失去了生存机会。所以我想一定要让好药用在前面，把疗效好的药物放在第一线治疗，让患者获得第一次治疗得到最好的生活、最长的生存，这是我的观点。除此，选药还要考虑患者的耐受性。选择毒性更低的药物。如果耐受性好的话，我可能会根据不同的耐受性。比如说我们这个患者本身就肝功能损坏，一线就推荐塞瑞替尼，但是如果他确实胃肠道有问题的话，我建议他选择阿来替尼。在患者选择没有禁忌的时候，让他选择疗效最好耐受性最好的药，这是我们医生的责任。
■ 贾军梅 教授：
我同意董教授的观点。我们一定要好药先用。好药先用才能给患者带来更好的临床获益。对于ALK用药如何进行一线选择，实际上也是争论了很久的问题。是一代序贯二代两个PFS的叠加，还是直接使用二代ALK获得初始的较长的PFS。可能我们更倾向于后者。因为并不是所有一线使用一代ALK靶向药的患者都能序贯使用二代，因此所谓的PFS叠加对这部分人群是不存在的。因此我的观念和董教授观念一样，一定要把PFS长的药物先用，当然，在这个过程当中需要综合来考虑药物给患者带来的安全风险方面问题。
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在临床中放疗在脑转移治疗中有着重要的作用，对于脑转移患者，放疗和ALK靶向治疗该如何排布？
■ 董桂兰 教授：
放疗在脑转移治疗中不可或缺，是非常重要的。对于ALK患者脑转移的治疗是化疗联合靶向，还是先靶向后放疗，还是先放疗后靶向，目前临床在做临床研究，但是还没有得到很确切的结论，哪种模式更好。
在我们科室，因为我们科是一个放疗和化疗在一起按病种划分的科室，所以放疗和靶向大多同时使用，但是也根据患者的具体情况及病人脑转移的症状。如果症状明显，病灶又不多，2个，3个甚至4个以下的，寡病灶类型的，可以先做SBRT，结束后再使用TKI靶向；如果颅内是多发、密集的转移灶，症状比较明显，会先给予靶向治疗，让他缓解一下症状，迅速缓解之后，再加放疗。因为没有一个更好的数据证明哪一种治疗方式好，所以临床当中根据病人具体情况来选择。临床使用中会进行个体化治疗方案制定，会更为灵活。
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贾教授，您的讲座当中也提到阿来替尼在放疗后使用会大打折扣，那您在ALK患者放疗后，选用ALK抑制剂，是否会优选塞瑞替尼呢？
■ 贾军梅 教授：
在刚才的讲课中确实展示过相关研究，临床研究结果显示，对于接受了放疗之后给予塞瑞替尼二代ALK抑制剂治疗，会对患者疗效有影响，而对于塞瑞替尼来说，之前是否化疗过，对于患者疗效都并不产生影响。因为对于这个问题，我认为对于接触过放疗的患者，现在有脑转移，在给患者选择后线TKI治疗时候，塞瑞替尼的循证医学证据比阿来替尼的循证医学证据更高，所以我会优先选择塞瑞替尼。
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在临床实践中，哪些不良反应的对治疗影响比较大，目前已有多个ALK抑制剂获批上市，且不良反应谱各有不同，是否需要结合药物的不良反应和患者的状态来选择药物？
■ 贾军梅 教授：
对于患者选药，我们会综合考虑疗效、安全性和价格多个方面。安全性方面，我觉得除了要将药物不良反应进行分级管理外，我们也需要对不良反应进行分类管理。应该将药物给患者带来的不良反应分为可感知和不可感知的不良反应，对于一些不可感知的不良反应比如说肝功能的异常、肾功能损伤，这些患者可能并没有明确的不适感，但是不代表药物给患者带来的风险低。对于一些可感知的不良反应，比如恶心、呕吐、腹泻消化道的反应，甚至肌痛，可感知的反应并不一定就代表着一定给患者带来高的风险。因此我们在给患者综合考虑疗效和价格的同时，需要选择给患者带来风险小的一些药物。具体到三种ALK药物选择上来说，克唑替尼可能有更多的肝功能异常，而对于阿来替尼间质性肺炎和心动过缓的发生风险要高一些，这些不良反应给患者带来的风险更高。塞瑞替尼它更常见、更多见的不良反应是恶心、呕吐。恶心呕吐给患者带来的风险相对要低，并且塞瑞替尼系列的临床研究显示，给予塞瑞替尼剂量调整之后（750mg空腹转化为450mg随餐），可以实现减量不减效，但是可感知的恶心呕吐有大幅下降。因此对于非小细胞肺癌，考虑了药物的疗效、安全性、价格之后，塞瑞替尼确实是不错的选择。
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刚刚董教授您在讲课中也详细讲解了不同抑制剂的不良反应谱，董教授有什么要补充的吗？
■ 董桂兰 教授：
不同的二代药物之间都有各自的特性，不良反应谱也各不相同，根据患者的基础状态，以及各脏器功能来综合选择。我们最主要的目标还是让患者在使用这个药物之后发挥最大的疗效，但回避比较严重的不良反应，让患者从药物当中获得最大受益。
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