在中国，约有30%的肺癌确诊时分期至III期，且近几年随着肺癌确诊能力的提升，这一比例数据不断增加。这其中一半的患者可以像早期患者一样获得手术机会，而剩下约50%的患者虽然病灶没有扩散到胸腔外，但局部病灶或淋巴转移情况较重，毗邻重要脏器，丧失了手术机会，对于这类患者我们往往称为局晚肺癌。那这类患者该如何治疗呢？是跟转移性晚期肺癌患者一样直接进行化疗吗？以临床案例展示。
病情简介
一、起病确诊，IIIB期肺腺癌
患者84岁女性，确认肺腺癌IIIB期5月余。患者因“体检发现肺占位3天”于2019-11-14第一次入院。入院后完善相关性检查：PET/CT影像：1.右肺下叶占位。2.左肺门及左侧主动脉小淋巴结。3.左肺上叶磨玻璃密度影。胸部增强影像诊断;1.右肺下叶占位，考虑肺癌，请结合临床，建议穿刺活检。2.左肺上叶磨玻璃影及双肺双发小结节，建议随诊复查。患者于2019-11-29行电子支气管镜，病理诊断及建议：结合组织学形态及免疫组化结果符合肺腺癌。最终诊断：1.右肺腺癌（cT1cN3M0）IIIb期 纵膈淋巴结继发恶性肿瘤、肺门淋巴结继发恶性肿瘤；2.子宫术后；3.陈旧性腕骨骨折；4.心房颤动；5.高血压。
二、开展治疗，同步放化疗，病灶缩小但仍有残余
患者为3B期非小细胞肺癌患者，与患者家属沟通病情，家属同意行同步放化疗。于2019-12-16开始肺部放疗，处方剂量2Gy*30f，并与2019-12-16全身化疗：培美曲塞0.7g dl+卡铂400mg d2 q21d。胸部放疗结束，共60Gy/30F。2020年1月16复查胸部CT显示：与2019年11月16日CT相比，右肺下叶占位较前缩小，远侧阻塞性炎症较前略进展；左肺上叶磨玻璃影及双肺多发小结节影，较前无明显变化。
放化疗之前
放化疗之后
三、继续PDL1单抗免疫维持，病灶持续缩小，PR！
放化疗结束后，患者肺部病灶仍有残余。根据局晚期肺癌更新的标准治疗模式，继续进行免疫维持治疗控制病情。给予度伐利尤单抗500mg d1 q2w免疫治疗。
患者于2020-02-21第1次注射度伐利尤单抗
患者于2020-03-05第2次入院注射度伐利尤单抗
患者于2020-03-19第3次入院注射度伐利尤单抗
患者于2020-04-07第4次入院注射度伐利尤单抗
患者于2020-04-21第5次入院注射度伐利尤单抗
患者于2020-05-08第6次入院注射度伐利尤单抗
患者于2020-05-23第7次入院注射度伐利尤单抗
患者于2020-06-06第8次入院注射度伐利尤单抗
患者于2020-06-28第9次入院注射度伐利尤单抗
患者于2020-07-10第10次入院注射度伐利尤单抗
患者于2020-07-30第11次入院注射度伐利尤单抗
右肺下叶治疗后较用药前对比，1、右肺门周围及右肺野内清晰可见；2、病变与右肺下叶肿块分界清晰，多发小结节减少，微不可见；3、右肺新发少量胸水，建议随访。余大致同前。整体疗效评价PR。经多次免疫治疗，病情稳定，效果明显，建议继续维持治疗。
总 结
一、放、化、免，三种治疗在III期不可切肺癌中的治疗价值
对于病灶尚未发生远处转移的III期肺癌患者，放疗可以通过放射线的大剂量短期照射杀伤对胸腔内病灶起到较强的局部控制作用，与后续化疗起到协同强化。而全身的化疗除了杀伤肺部的病灶之外，还可以杀灭血液中及身体其他部位已经萌芽的微转移病灶，因为III期患者病情已经发展地较晚，很大可能存在微小转移灶的发生。因此，放化成为了III期不可手术切除肺癌患者早期的主要强化治疗手段。但这一组合很难将病灶完全消灭殆尽，但此时的患者机体承受能力有限，无法承受持续的强化治疗。利用身体自身免疫杀伤机制而非毒性杀伤机制的PD1/PDL1免疫治疗可以续接后续的治疗，继续对残余的病灶进行低毒的杀伤。而早期放化造成细胞损伤释放的抗原，可以增加肿瘤组织局部的免疫源性，吸引更多的效应T细胞进入，增加了PD1/PDL1的疗效。因此，三种治疗各司其职，为III期不可手术的肺癌患者带来最大程度的疾病控制。
二、PACIFIC研究验证放化+免疫巩固模式，创造III期肺癌的新生存高度
基于上述机理，2018年针对III期不可切除的非小细胞肺癌的同步放化+度伐利尤单抗巩固治疗模式的PACIFIC研究正式公布初期结果，PFS达到17.2个月，相比没有使用度伐利尤单抗的患者，PFS延长了近1年，达到了主要研究终点，迅速获得了FDA及国内NMPA的获批，成为了III期肺癌的标准治疗模式。
而且，该方案历经4年多随访，最终也转化为总生存时间OS的获益。在2020年ESMO大会上，PACIFIC研究最终的OS数据公布，同步放化+度伐利尤单抗巩固的三联治疗模式，香蕉对照组，延长了18.4个月，中位OS时间为47.5个月，4年生存率高达49.6%，创造了III期肺癌历史以来的生存新高度！目前，同步放化+度伐利尤单抗巩固治疗的模式是国际NCCN指南和国内CSCO指南的I级推荐。
PACIFIC研究的成功，也在提醒我们，在临床治疗方案设计中，需要根据肺癌不同分期的疾病特征，以及治疗方式的不同毒效特征来设计匹配，为患者提供低毒高效的治疗模式！
医生介绍
天津市抗癌协会中西医结合肿瘤治疗专业委员会委员
北京癌症防治学会免疫治疗不良事件管理专业委员会委员
中国疑难肿瘤真实世界研究专家协作组成员
致力于晚期难治性肿瘤的精准医学靶向治疗及泌尿系统肿瘤的综合治疗
作为第一作者在《中华医学会杂志》、《中国肿瘤临床》等杂志发表论文10余篇，在2017年ABS会议上以“poster display”形式中稿两篇
主持院内课题一项，参与国家自然科学基金面上项目及天津市科委项目5项
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