3月1日，新的医保政策正式执行，令人激动的是，4款国产PD-1全部纳入医保范围，尤其是已获批肝癌二线适应症的卡瑞利珠单抗，价格降幅更是高达85.2%，极大降低患者负担。昨天，我们已经给大家介绍了进入医保后肝癌靶向药物的效价比，今天，我们就来看看在肝癌免疫治疗领域，除了卡瑞利珠单抗，是否还有其他选择呢？
疗效：单药/联合各展神威
卡瑞利珠单抗单药获批肝癌二线是基于一项卡瑞利珠单抗治疗既往系统性治疗失败的中国晚期肝细胞癌的全国多中心II期临床研究结果。研究共入组220例患者，其中HBV感染比例达83%。患者按 1:1 分别接受卡瑞利珠单抗 2 周方案（3 mg/kg）和 3 周方案（3 mg/kg）治疗。对于乙肝病毒（HBV）感染者，在研究期间继续或开始进行全程、规范化的抗病毒治疗。主要研究终点为ORR及6个月OS率。研究结果表明，所有患者的ORR为14.7%；中位OS为13.8个月，6个月和12个月OS率分别为74.4%和55.9%。
除了单药治疗外，卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼一线治疗晚期肝癌疗效也不容小觑。非随机、开放、多中心、II期RESCUE研究结果显示，一线治疗ORR为34% ，DCR为77%，mPFS为5.7个月，mOS为20.3个月；二线治疗ORR为23%，DCR为76%，mDOR暂未达到，mPFS为5.5个月，mOS暂未达到。≥3级不良反应发生率为77.4%，28.9%的患者出现严重治疗相关不良反应。
特瑞普利单抗三联方案凭借优异的疗效登上ESMO ASIA大会舞台。这是一项回顾性研究，研究对象包括单独接受仑伐替尼（每天8 mg [≤60kg]或12mg [> 60kg]或仑伐替尼，特瑞普利单抗和HAIC治疗的患者。共纳入157名患者，研究结果显示，三联治疗组显示更长的PFS（11.1 vs 5.1个月，p <0.001），更长的OS（未达到vs 11个月，p <0.001），更高的DCR（RECIST或mRECIST：90.1％vs 72.1％，p = 0.005），更高的ORR（RECIST：59.2％vs 9.3％，p <0.001；mRECIST：67.6％vs 16.3％，p <0.001）。此外，根据mRECIST标准，三联治疗组中有14.1％的患者获得了完全缓解。
ORIENT-32是采用信迪利单抗联合达攸同（贝伐珠单抗类似物）对比 索拉非尼一线治疗晚期肝癌的临床试验，是全球首个达到主要研究终点的PD-1抑制剂联合治疗用于晚期以乙型肝炎病毒（HBV）相关肝癌为主要人群的一线治疗随机、开放、多中心III期研究。
研究结果表明，信迪利单抗+达攸同组的中位OS明显长于索拉非尼组（NE vs.10.4个月，P<0.0001），降低了43%的死亡风险；信迪利单抗+达攸同组的中位PFS显著改善（4.5 vs 2.8个月，P<0.0001），降低了43.5%的进展风险。在所有相关亚组中，信迪利单抗+达攸同的OS和PFS都优于索拉非尼。同为与索拉非尼对比的“T+A“组合，信迪利单抗联合达攸同也并未表现出劣势。
2019CSCO年会上公布了替雷利珠单抗用于治疗晚期实体瘤患者的Ⅰ/Ⅱ期临床试验结果，在肝癌患者中，客观缓解率（ORR）达到17%，疗效比肩国际品质，且安全性良好，≥3级不良反应发生率较低。进一步的研究结果值得期待。目前，替雷利珠单抗与索拉非尼头对头比较一线治疗肝细胞癌的III期研究也正在进行中，期待该研究取得理想的结果，为替雷利珠单抗进入肝癌一线治疗铺平道路，为肝癌患者带来更多福音。
就单药治疗来说，卡瑞利珠单抗是首选，毕竟安全性和疗效已经得到大规模的临床试验证实，且是唯一一个获批肝癌适应症的国产PD-1。替雷利珠单抗单药治疗也可，已提交肝癌上市申请并已获NMPA受理，获批在望。
就联合治疗来说，卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼（双艾组合）和信迪利单抗联合贝伐珠单抗（双达组合）都是不错的选择，双艾组合一线治疗的ORR更是高达34%，而双达组合的适应症申请也已经获得受理，或可成为首个获批的国产联合方案。
特瑞普利单抗则开辟了肝癌免疫治疗3.0时代，不局限于全身治疗药物的联合使用，更与局部治疗联合，开辟了新的治疗思路和方向！三联方案疗效虽好，相对来说更适合生活质量较好的患者使用。
价格：医保价格大跳水，
哪款药物最便宜？
今年医保最激动人心的事情便是4款国产PD-1均如医保，这将大大减轻肿瘤患者的经济负担。但在肝癌领域，只有卡瑞利珠单抗有相应的适应症，因此可以支持医保报销，其余3款药物暂时无法报销，但也可自费使用。
卡瑞利珠单抗医保价格为2928元/支（200mg），肝癌使用剂量为200mg每次，3周一次。按一年52周计算，卡瑞利珠单抗的年费用仅为49776元，不到50000元。这也意味着通过医保报销（按照70%的报销比例）后，患者实际支付的年治疗费用降至1.5万元左右！
信迪利单抗医保价格为2843元/支（100mg），肝癌使用剂量为200mg每次，3周一次。按一年52周计算，信迪利单抗的年费用为96662元。
特瑞普利单抗医保价格为2100元/支（240mg）、906元/支（80mg），肝癌使用剂量为240mg每次，每3周一次。按照一年52周计算，特瑞普利单抗的年费用为35700元。
替雷利珠单抗医保价格为2180元/支（100mg），肝癌使用剂量为200mg，每3周一次。按照一年52周计算，替雷利珠单抗的年费用为74120元。
可以看到，考虑到适应症和价格两方面的话，卡瑞利珠单抗是肝癌患者的首选治疗药物。其余3款药物价格由低到高分别为特瑞普利单抗、替雷利珠单抗和信迪利单抗。希望现有PD-1能尽可能多的开展针对该的临床试验，早日获批肝癌适应症，让更多的肿瘤患者获益！
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