再论桂枝去桂加茯苓白术汤证的病机与证治
郭振环 1，曲 夷 ，徐勤磊
桂枝去桂加茯苓白术汤证见于《伤寒论》第28条，历代医家对于该条文的注解见仁见智， 但深究其病位病机颇显含糊，造成这种情况的原因一方面在于对该条文中“仍”字的覆盖范围不够明确，另一方面是对桂枝去桂加茯苓白术汤中桂枝与芍药的取舍争议颇多。针对这种情况笔者将28条作为一则案例来进行解读，通过分析其所述的症状与病因病机来推测张仲景（以下简称仲景）的诊疗过程，得出结论，并通过分析该方的桂枝、芍药去留之争进行佐证。现从以下几方面展开论述。
1 病程推测与病因病机分析
根据《伤寒论》第28条所述， “服桂枝汤， 或下之， 仍头项强痛， 翕翕发热， 无汗， 心下满微痛， 小便不利”， 分析这段条文的关键在于确定“仍”字的覆盖范围。现在普遍观点认为：“仍”字覆盖的是“头项强痛” “翕翕发热” “无汗” “心下满微痛” “小便不利”5个症状， 也就是说患者在“服桂枝汤， 或下之”之前就有以上症状。
针对这种观点， 假设如果该患者一开始就具备以上5个症状， 而其中“心下满微痛” “小便不利”为里证， 仲景必定不会用适用于太阳中风证的桂枝汤来治疗， 小便不利为水液代谢障碍而非可下之证， 心下满非承气汤证之腹部胀满， 仲景在205条中明确提出“阳明病， 心下硬满者， 不可攻之”。由此推知， “心下满微痛，小便不利”是“服桂枝汤，或下之”后新发的症状。而仲景之所以对该患者使用汗下之法， 说明必有可汗、下之证，在条文中“头项强痛” “翕翕发热”是可汗之证，故仲景用桂枝汤发汗解表，而汗后病不解，这是由于汗不得法，表证未解， 此时为何要用下法呢？必然是经过发汗后， 出现“可下之证”， 而下后仍不解， 说明此“可下之证”并非真实可下，而是表现出一种可下的假象从而导致了仲景的误诊， 那么这种假象的表现应为哪种症状呢？由前文可知， 仲景用桂枝汤而不得法，而在第12条桂枝汤证的方后注中指出汗不得法的表现为“汗出如水流漓”， 这一症状与大承气汤证之“手足濈然汗出”的表现有类似之处， 而作为阳明三急下证的253条中有“发热汗多”需急下的论述，这与本条服桂枝汤后仍发热汗出的表现也相类似。
由此可以推知，仲景将服桂枝汤不得法出现的发热汗出不解诊断为可下之证而用误用下法， 下后导致表邪内陷， 汗出转为“无汗”， 内陷之邪气与水饮结于中焦， 中焦气化不利则“饮入于胃， 游溢精气， 上输于脾， 脾气散精， 上归于肺， 通调水道， 下输膀胱， 水精四布， 五经并行”的水液代谢途径发生障碍， 水饮结于中焦出现心下满微痛， 结于肺影响其宣发肃降功能， 肺主皮毛， 肺气不利， 阳气怫郁不得越则“翕翕发热， 头项强痛”等体表症状未能解， 水饮结于膀胱， 则膀胱气化失常出现“小便不利”。李慧敏等 认为此方的病机为痰饮内阻， 引发表气失和， 而呈外寒内饮证； 刘伟等认为此证属于水饮之邪致病的类表证。
通过对《伤寒论》第28条诊疗过程的推演， 可以得出以下结论： 患者原本症状表现为“头项强痛” “翕翕发热”， 为太阳中风证，汗不得法后误用下法导致表邪内陷，出现“无汗”，邪与水结于中焦则“心下满微痛”， 影响三焦气化与水液代谢，在肺则表现出“翕翕发热，头项强痛”不解， 在膀胱则为“小便不利”， 需要指出的是， 虽然汗下后仍有“翕翕发热， 头项强痛”的症状，但此时这两个体表症状是肺气宣降不利导致的，而引起肺气不利的原因却并非是表邪郁闭， 而是水停中焦，影响上焦的气化与水液代谢所致，《灵枢·本脏》提出“三焦膀胱者，腠理毫毛其应”。三焦气化不利则腠里毫毛开阖功能失司，故此时的“翕翕发热，头项强痛”已不属于表证。
2 桂枝、芍药去留之争
第28条之病因病机既已确立，那么所处之方药必然要与之契合，所谓“有是证，用是方”，而关于桂枝去桂加茯苓白术汤的药物组成，争论的焦点在于方中桂枝、芍药的取舍， 历代医家关于此问题的观点大致有以下几个方面。
主张去桂留芍者，即尊原文的主张“去桂”，以方有执为代表，许宏、柯韵伯、陈修园、唐容川等皆持此说，本文采用此观点。主张去芍留桂者，认为桂枝功能化气行水，配伍苓术，必当所用，以《医宗金鉴》为代表， 陆渊雷、李其高 、王飞等 皆持此说。主张桂枝、芍药皆不去者， 认为本方外用桂枝汤解表， 内以苓术健脾利水， 以成无己为代表， 其著作《注解伤寒论》提出： “与桂枝汤以解外， 加茯苓白术利小便留饮” 。梁则徐等 皆持此说。主张去桂乃减桂枝之量，认为桂枝去桂加茯苓白术汤是与桂枝加桂汤相对应，所以去桂是去桂枝二两即减少桂枝之量 。主张经文错简， 如钱天来《伤寒溯源集》提出：“大约是历年久远，后人舛误所致。非仲景本来所系原方。”
下面笔者通过分析桂枝、芍药在《伤寒论》中的作用及本方的药物配伍加以阐述。
2.1 桂枝、芍药在《伤寒论》中的作用 药物学是在一直发展的， 随着时代的发展， 人们对药物的认识也会随之改变。《伤寒论》成书于汉代，研究伤寒必须运用唯物史观去分析，所以与《伤寒论》的成书年代接近的《神农本草经》应当作为认识《伤寒论》中药物功效的主要参考标准。《神农本草经》中对于桂枝功效的记载为： “味辛温。主上气咳逆， 结气喉痹， 吐吸，利关节”。而在《伤寒论》中桂枝甘草汤治疗心下悸，桂枝加桂汤治疗气从少腹上冲心之奔豚， 桂枝汤治“太阳病， 下之后，其气上冲者”，苓桂术甘汤治“心下逆满，气上冲胸”，《金匮要略》中桂苓五味甘草汤治“咳逆倚息不得卧……手足厥逆， 气从小腹上冲胸咽”。可见仲景所用桂枝的主要功效为治疗气上冲， 治疗部位主要在中上焦之阳分， 这与《神农本草经》所记载的功效是一致的。
《神农本草经》中对于芍药功效的记载为： “味苦平。主邪气腹痛， 除血痹， 破坚积寒热， 疝瘕， 止痛， 利小便， 益气”。其功效主要表现为降、泄、通等开破之功，体现了芍药有通气利水活血的功效 。而在《伤寒论》中芍药甘草汤重用芍药将营气疏通送达周身，与甘草同用则通补兼施，舒解肌肉挛急。桂枝汤用芍药通畅营气， 破营阴之结， 桂枝加芍药汤在桂枝汤的基础上倍用芍药以通畅营气治疗脾络不通之腹痛重，真武汤用芍药利水活血配合温药治疗阳虚水泛。清代邹澍在《本经疏证》提出： “（芍药） 其功在合桂枝以破营分之结， 合甘草以破肠胃之结，合附子以破下焦之结。其余合利水药则利水，合通瘀药则通瘀。” 可见仲景所用芍药具有“破阴结”之功，治疗部位主要在中下焦之阴分，这与《神农本草经》所记载的功效也是一致的。
2.2 药物配伍与方证解析 通过上文对28条的解读，可知由于误治后邪气内馅， 病位已由上焦肺卫转入中焦， 病机关键在水结中焦，方中白术崇土燥湿，茯苓渗湿和脾， 皆为入中州之气、秉中土之性的药物 ，且在方后注提到: “小便利则愈”。可见对于本证的“水结”，使用桂枝去桂加茯苓白术汤是通过利小便的方法来治疗“水结”。通过上文对芍药桂枝的分析，芍药苦平降泄， 功能“利小便”， 治疗部位主要在中下焦之阴分， 与本方之方义相符合； 而桂枝辛温发散， 主治“气上冲”，治疗部位主要在中上焦之阳分， 无论是性味， 功效还是作用部位都与本方方义契合度不高， 所以对于桂枝、芍药取舍的争议，笔者的结论是：应当尊重原著本义，第28条应为“去桂”而“留芍”。
可能有人会提出疑问： 桂枝去芍药汤也是误治导致表邪内陷， 为何去芍药而不去桂？这是因为桂枝去芍药汤证为“脉促胸满”，邪虽内陷但仍属上焦，且未与水饮相结，这里的胸满虽然表现与桂枝汤证之“气上冲”、桂枝加桂汤之“奔豚”有所区别， 但本质上都由于误治导致气机内陷引 起的，故用辛散之桂枝，伍生姜宣通胸阳，而芍药治疗部位主要在中下焦而非上焦，且苦平降泄，碍于通阳，故去之。
《金匮要略· 水气病脉证并治第十四》提出： “气分， 心下坚， 大如盘， 边如旋杯， 水饮所作， 桂枝去芍加麻辛附子汤主之。” 本证亦属水饮为病， 不同之处在于本方用桂枝而去芍药， 结合其方后注提“当汗出虫行皮中即愈”。可知此方方义为发汗散水， 治以“开鬼门”为主旨； 而桂枝去桂加茯苓白术汤用芍药而去桂枝， 方后注云“利小便”， 治以“洁净府”为主旨。刘渡舟 亦提出： 桂枝汤中的桂枝和芍药， 有“滋阴和阳”之功， 在临床上具二分法之义。因此， 仲景在桂枝汤加减法中，既有桂枝汤去芍药，又有桂枝汤去桂枝； 既有桂枝汤加桂枝，又有桂枝汤加芍药。这种桂芍相互对用规律， 符合疾病变化的客观要求。所以《伤寒论》中与苓桂术甘汤相对应， 应当有苓芍术甘汤。 “苓桂术甘汤是通阳之法，苓芍术甘汤是和阴之法。”
杨宏宝 通过分析临床表现及病理改变认为痰饮内停型颈肩综合征与《伤寒论》所述桂枝去桂加茯苓白术汤证的证候及病机相似。通过临床观察得出结论：本方无论是去桂去芍对痰饮内停型颈肩综合征都有较好的临床疗效，但桂枝去桂加茯苓白术汤的疗效优于桂枝去芍药加茯苓白术汤，也优于甘露醇脱水减轻水肿，青霉素、地塞米松抗无菌炎症，川芎嗪活血通络止痛的治疗 。从临床角度佐证本方应“去桂”而“留芍”。
3 验案举隅
“李者，女，53岁。患低热（37.5 ℃左右）持续2个多 月 不退。伴见胃院胀满、项部拘急不舒，询知小便短涩不利，有排而不尽之感。舌体肥大，苔水滑，脉弦。辨为水郁阳抑之发热，用 桂枝去桂加茯苓白 术汤治疗 。处方： 茯苓30 g， 白 术10 g， 白 芍15 g， 生姜10 g， 大枣7枚， 炙甘草6 g。此方连服5剂 后， 小便畅利，发热等症皆愈。”] （《经方临证指南》）
按语： 此案为桂枝去桂加茯苓白术汤证的典型医案， 案中发热不退，项部拘急，胃脘胀满，小便不利， 舌胖苔水滑， 诸症皆备。刘渡舟辨之为水郁阳抑，是对患者病机的高度概括，中焦水结为本，阳气抑制，三焦气化不利为标， “三焦膀胱者，腠理毫毛其应”，腠理开阖功能失司故发热不退， 项部拘急不解，故用桂枝去桂加茯苓白术汤，不治热而治水，以恢复三焦气化功能，则腠里毫毛开阖正常，热退而诸证悉除，这与叶天士提出的“通阳不在温，而在利小便”的治疗原则是一致的 。
本方在临床应用中只要抓住水停中焦，三焦气化不利的病机即不离大法。临床既可用于治疗外感、流行性感冒之发汗或泻下后，症见微热、头痛、心下满微痛、小便不利者；又可用于治疗神经症、癫痫伴有心下按之软、小便不利而涩者；还可用于治疗某些胃肠疾患， 表现为心下微痛、下利、呕吐、心下有振水音、小便不利者 。
需要指出的是，虽然使用桂枝去桂加茯苓白术汤的目的不是为了发汗，第28条也没有心下悸、气上冲等上焦症状， 但是不去桂也不影响本方之功用，原因在于本条的病因病机为水停中焦，影响三焦气化与水液代谢，上焦的气化与水液代谢障碍虽非原发，但也是受中焦升降不利的影响导致的，此时用桂枝并不违反本条之病机，但仲景用药， 凡可有可无的药物，一概不用 。因为28条的病机关键在于水停中焦，只要解决了这个问题，则其他三焦气化不利与水液代谢障碍的问题自解。
4 小 结
历代医家对于对于《伤寒论》第28条桂枝去桂加茯苓白术汤证的病位病机及方中桂枝芍药之取舍争议颇多，本文通过推演仲景的诊疗过程， 得出的结论为： 本条之病因为汗不得法后又经误下， 病机为水停中焦， 三焦气化与水液代谢不利，通过分析方中桂枝、芍药之取舍加以佐证， 并以此结论指导本方在临床中的应用。 我们可以看出仲景在误治的情况下， 处方用药中谨守“观其脉证， 治犯何逆， 随证治之”的原则，用药精当。而目前临床上一些医生由于辨证不明，用药不精而导致的处方药味多， 药量大， 这既不利于医者自 身临床水平的提升， 同时也加重了患者的负担， 我们应对这种现象作出反思并加以改进。
