在病毒性肺炎患者中，我们除了需要警惕合并细菌感染外，亦需要警惕另一个合并症——侵袭性肺曲霉菌病。

病毒性肺炎若合并IPA，增加患者的住院天数和住院病死率，本文将从病毒性肺炎合并IPA的发病率、预后、危险因素和影像学四个方面进一步归纳总结特征，力求早期识别诊断，早期治疗，降低病死率。

流感病毒感染后合并侵袭性肺曲霉菌感染的比例在3%-32%之间

众多学者研究认为，流感病毒（IFV）感染后可导致侵袭性肺曲霉菌感染（IPA），根据不同的免疫宿主和检测方法的不同，研究证实流感病毒感染后合并IPA的比例在3%-32%之间，在免疫正常人群，纳入支气管肺泡灌洗液（BALF-GM）实验比例较低（26.6%）的情况下研究发现IFV-A合并IPA的比例为3%。在纳入GM实验比例较高（54%）的基础上，Wauters研究在ICU中免疫功能正常人群流感病毒感染后合并IPA的比例为14%，在免疫功能低下人群则高达32%。IFV-A和IFV-B感染导致IPA的比例未见统计学差异。

不仅仅在流感病毒中，研究发现在COVID-19危重症感染中，合并IPA的比例为4-9%。Magira研究血液系统恶性肿瘤患者合并副流感病毒（PIV）或呼吸道合胞病毒（RSV）感染亦可导致IPA。

合并IPA感染后，流感患者死亡率达30-70%、新冠患者住院病死率达86%？

流感病毒合并IPA感染后，死亡率明显增加，Wauters研究在合并IPA组90天病死率可以高达51%，不合并IPA组为28%（P=0.0001）。陈等研究IFV-A合并IPA的60天病死率为42.9%，明显高于非IPA组（18.9%），且IPA是影响IFV-A预后的独立预测因素。Huang研究64例ICU流感病毒感染患者，发现合并IPA的病死率为41.3%。根据疾病严重程度和基础疾病的不同，病死率也有差异，目前报道在30-70%之间。

在血液系统恶性肿瘤患者中，病毒感染后合并IPA的42天病死率为22%，在RSV合并IPA中的病死率为45%，高于IFV和PIV（13%）。Segrelles-Calvo报道7例重症COVID-19合并IPA患者中，6例患者死亡，住院病死率为86%，其住院时间亦长于非IPA组（32.25±14 d比16.5±10.5 d，P=0.05）。

众多学者研究认为，流感病毒感染是IPA的高危因素

众多学者研究认为，流感病毒感染是IPA的高危因素。Wauters研究发现流感病毒感染、年龄和糖皮质激素应用是IPA的独立预测因素。在流感病毒感染患者中，男性、糖皮质激素应用、较高的APACHEII评分是IPA的预测因素。在流感病毒中，器官移植术后、血液系统恶性肿瘤、男性、糖尿病、糖皮质激素应用、较高的APACHEII评分、年龄是IPA的预测因素。陈等研究提示年龄、系统性应用糖皮质激素、外周血白细胞大于10×10^9/L，淋巴细胞小于0.8×10^9与IPA密切相关。Huang研究提示入住RICU后糖皮质激素应用史、降钙素原水平、CT出现多发结节影及晕征、气管镜下假膜形为重症流感病毒性肺炎合并IPA的危险因素。

病毒感染合并IPA的影像学表现

重症流感病毒性肺炎合并IPA患者沿气道分布的多发结节影或实变出现率高，而晕征、空洞及空气新月征等的比例较低。

无基础病的重症流感病毒性肺炎患者并非经典免疫抑制人群，此类患者粒细胞数量正常，曲霉致病过程中肺组织内可见白细胞介导的强烈的炎症反应，导致渗出性支气管炎、支气管或肺泡受损及出血坏死，但直接侵袭血管的曲霉丝较少且主要以非增殖状态存在，因此多出现弥漫全肺的非特异性气道受侵型，而少见血管受侵型。

Figure1

49岁，男性，诊断为IFV-A合并IPA，CT示支气管壁增厚、树芽征和沿着支气管血管束的实变。

Figure2

65岁，女性，诊断为IFV-B合并IPA，肺部CT可见双下肺实变，沿着支气管血管束的实变、空洞，斑片状渗出影。

Figure3

40岁，女性，长期口服糖皮质激素，此次诊断为 IFV-B合并IPA。肺部CT可见沿着支气管血管束的实变和树芽征。

Figure4

50岁，男性，诊断为RSV合并IPA.肺部CT示双肺可见磨玻璃影和实变。

Figure5

84岁，男性，诊断为IFV-A合并IPA，肺部CT可见实变、空洞。

Figure6

69岁，男性，既往糖尿病史，此次诊断为腺病毒合并IPA，肺部可见大面积实变影。

Figure7

40岁，女性，既往糖尿病史，此次诊断为RSV、IFV-A合并IPA，肺部CT可见实变、空洞和新月征。

参考文献：

[1] Lamoth F, Calandra T. Let’s add invasive aspergillosis to the list of influenza complications. Lancet Respir Med 2018; 6(10):733–735.

[2] Schauwvlieghe AFAD, Rijnders BJA, Philips N, et al. Invasive aspergillosis in patients admitted to the intensive care unit with severe influenza: a retrospective cohort. Eur J Clin Microbiol Infect Dis study. Lancet Respir Med 2018; 6:782-92.

[3] Wauters J, Baar I, Meersseman, et al. Invasive pulmonary aspergillosis is a frequent complication of critically ill H1N1 patients: a retrospective study. Intensive care Med 2012; 38(11): 1761-8.

[4] Van Arkel ALE, Rijpstra TA, Belderbos HNA, et al. COVID-19–associated Pulmonary aspergillosis. Am J Respir Crit Care Med. 2020; 202(1):132-5.

[5] Segrelles-Calvo G, Araújo GRS, Llopis-Pastor E, et al. Prevalence of opportunistic invasive aspergillosis in COVID-19 patients with severe pneumonia. Mycoses. 2021; 64(2):144-51

[6] Magira E E, Chemaly R F, Jiang Y, et al. Outcomes in invasive pulmonary aspergillosis infections complicated by respiratory viral infections in patients with hematologic malignancies: a case-control study. Open Forum Infect Dis 2019; 6(7): ofz247.

[7] Huang L, Zhang N, Huang X, et al. Invasive pulmonary aspergillosis in patients with influenza infection: A retrospective study and review of the literature. Clin Respir J. 2019;13(4):202–11.

[8] Chen L, Han X, Li Y, et al. Invasive pulmonary aspergillosis in immunocompetent patients hospitalised with influenza A-related pneumonia: a multicenter retrospective study. BMC Pulm Med 2020;20(1):239.

[9] Huang LN, Xiong SY, Huang X, Zhan QY. The clinical characteristics of severe influenza virus pneumonia complicated with invasive pulmonary aspergillosis: a retrospective study of 15 cases. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi. 2020 ;43(5):437-443.

本文完

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