这位患者五十多岁,男性,中等身材,面色偏黄,因为左侧眉棱骨上方疼痛明显,已近两周,因为不明确什么病因,加上似乎伴有轻微的胸闷憋气,查心电图提示可能心肌缺血,于是乎更觉得胸闷憋气似乎不止一天两天了,这便住院为求造影检查以明确诊断。
人院后细问一下,患者家属道出其中缘由,原来患者一个要好的哥们,新近去世,死因是大面积心肌梗死。患者平素抽烟、饮酒,饮食多有不节,加之又患有轻度高血压、血脂异常,这才来就诊。但是眉棱上方疼痛,这个发病在其哥们去世之前。予查造影结果为阴性,患者虚惊一场。方才想起左侧眉棱骨上方疼痛明显,要求进一步排查原因,担心是不是脑子里长东西了,于是一方面满足患者要求,查了头颅CT。另一方面,我劝患者服用中药治疗,患者说不管什么药,只要能治疗好就行。
再问患者也没有其他什么症状,口干口苦均无,无冷热喜好,饮食二便均正常,虽然疼痛,但是不影响睡觉,醒来后就感觉疼痛,疼痛性质也不是特别明确,患者自己描述是多半时候是隐隐疼痛,有时候感觉胀胀的,时好时坏,舌淡红,基本无苔,略偏滑,脉弦长而软。
因为望诊没有得出太多的辨证依据,问诊患者症状又很少,闻诊更别说了,切脉吧,自己把握的特殊脉象也没有探测到,怎么办呢?于是只有拿出腹诊来了。腹诊一查,患者腹部偏软,虽然是一个看似健壮的男性,腹部没想到这么软,特别是下腹部,也没有探查到胸胁苦满,以及属于瘀血的体征。眼看腹诊也没啥大问题,不知如何辨好。
但是出于对腹部张力比较软的疑问,再次探查了患者的下腹部,确实还是那么软,于是我下意识地往肚脐上方探查,结果真如我所料,还真有铅笔芯的感觉。我心中一喜,“得了,典型的金匮肾气丸证”。回过头来再看患者舌象,舌面无苔,略滑,脉弦长而软,加上患者胸闷憋气,这不是张仲景所说的“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之”嘛!因此更加确定是金匮肾气丸证。
那患者头痛怎么办,我想大概是水饮上逆所致吧,水饮不会平白无故上逆,能够往上的只有风木与火热啦!风可以上扬,火本就炎上。患者没有明显的内生风火之象,所以我想可能是兼有外感六淫的邪气吧。因此合用了治疗眉棱骨痛的神方—李东垣《兰室秘藏》的选奇汤,原方羌活、防风祛风,黄芩解热,说是治疗“眉棱骨痛不可忍”。虽然患者并不是眉棱骨痛,但是部位与其相当接近,因此选用该方。如我所料,头颅CT结果回来,压根就没有事。
三剂药后,患者头痛若失,精神各方面转佳,胸闷憋气也不再有了,于是也没有再追问疼痛原因了。其实患者再追问我先前发病的原因,我也只能说从中医讲这是风热兼有饮邪,西医只能勉强归咎于神经官能症了这个患者而言,对于一般初学者来说,真是没有太多症状可辨,至少我刚开始是没有发现太多可辨的症状。望诊来看,体质辨证也没有太多的可用的依据(可能是我道行浅的问题),脉诊吧又不是特别精准,还好有典型的金匮肾气丸腹证,所以很快锁定了处方,进而找到了头痛的相关病机,结果还是不错的。因此适当地掌握一些方证的特殊体征,或者望诊、闻诊等特殊表现,可以帮助快速辨别出方证,应用于临床也是一种不错的选择。