卒中后最佳血压管理的探索

高达75%急性缺血性卒中患者在入院时出现高血压，在急性期如何管理血压目前仍是不明确的，最佳的血压管理方法也没有确定。在《柳叶刀神经病学》杂志上，Noor Samuels及其同事报告了对来自七项随机对照试验的合并个体患者数据的事后分析结果，这些试验比较了缺血性卒中患者的标准治疗与血管内治疗，以评估入院收缩压（SBP）对功能预后的影响。这些试验是使用多种血管内装置的高效再灌注(HERMES)合作项目的一部分。该研究结果支持血管内治疗的获益，且临床获益与入院收缩压无关，提示入院收缩压高于140mmHg是预后不良的独立预测因素。

这些发现增加了既往的研究结果，表明入院时收缩压升高的患者颅内出血和死亡的风险增加。然而评估降低SBP策略的随机对照试验并未显示出这种方法的任何获益。在BP-TARGET试验中，在血管内治疗成功的患者中，将收缩压降至130mmHg以下并没有降低颅内出血的风险。最近ENCHANTED 2试验评估了血管内治疗后再灌注后低于120mmHg的SBP靶点，由于与140mmHg-180mmHg的靶点相比，早期神经系统恶化的发生率更高，试验提前停止。观察性研究表明，在血管内治疗期间和再灌注前，无论麻醉类型如何，血压下降与较差的结果相关。事实上，在血管内治疗期间，不仅是低血压，还有高血压，都是不良功能预后的预测因素。与平均动脉压低于此水平的患者相比，平均动脉压高于90mmHg超过45分钟与90天的预后更差相关。因此，在再灌注前将动脉血压维持在较窄的范围内可以改善预后。需要更好的证据，包括随机对照数据来证实这一假设。

再灌注前后血压变化的复杂病理生理过程至少可以部分解释为什么血压管理具有挑战性。降压策略缺乏获益也表明，高血压可能是脑损伤的标志，而不是预后不良的预测因素。值得注意的是，血管内治疗成功后自发性收缩压下降是神经系统恢复的一致预测指标。一刀切的血压管理方法(即，对所有的大血管闭塞的急性缺血性卒中患者设定一个收缩压目标)似乎不是改善功能结果的最佳选择，应该考虑个体化的血压目标策略。例如，与没有相关病史的年轻患者相比，有高血压病史的老年患者可能受益于不同的目标。此外，目标可以基于患者入院时的血压。未来的随机对照临床试验需要解决个性化降压策略的获益（如果有的话）。值得注意的是，这些个性化的方法需要持续的血压监测，其相关性也需要证明。尽管入院时高收缩压与卒中后较差的功能预后相关，但血管内治疗的获益持续存在，因此血管内手术不应延迟。目前，在获得更好的证据之前，指南建议接受血管内治疗的急性大血管闭塞的缺血性卒中患者避免血压下降，应将血压水平控制在180/105mmHg以下。